Пациент: 82-летняя женщина с отягощенным анамнезом по гипертензии и гипотиреозу поступила с жалобой на одышку, связанную с физическим перенапряжением, в медицинский центр СВ имени Уолтера Рида на один день. Одышка усиливалась при движении и уменьшалась после отдыха. Пациентка отрицала боль в груди, онемение челюсти и руки, повышенное потоотделение, потерю сознания. Она поступила по поводу мерцательной аритмии и гипертрофии правого желудочка. Частоту сердечных сокращений контролировали метопрололом и лабеталолом внутривенно. Ей также давали ловенокс один раз в день для профилактики тромбоза. Однако на 5-й день в больнице у пациентки обнаружили отек правой верхней конечности.
Обследование. Сознание ясное и ориентирована во времени, пространстве и личности, коммуникабельная. Набухания яремных вен нет. Хрипы в нижних отделах грудной клетки с двух сторон. Тахикардия с нерегулярным и беспорядочным сердечным ритмом. Патологических сердечных шумов и шума трения нет. Живот мягкий, безболезненный, кишечные шумы без особенностей, органомегалия не выявлена. Пульс 2+/пальпируемый. Правая верхняя конечность болезненная, отечная, имеется небольшая эритема.
Результаты обследования. Компрессионное УЗИ с цветным дуплексным изображением правой верхней конечности показало наличие двух плечевых вен, сопровождающих плечевую артерию. В районе дистальной части плечевой артерии отмечается неравномерная эхогенность просвета правой плечевой вены. Компрессионное УЗИ дистального отдела плечевой вены выявляет неполный дефект заполнения сближенных стенок правой плечевой вены. Цветовая визуализация правой плечевой вены показывает частичный дефект заполнения в продольной проекции и отсутствие наполнения в поперечном виде. Компрессионное и цветное доплеровское изображение правой внутренней яремной, подмышечной, головных, медиальных и проксимальных плечевых вен выявили низкую эхогенность, сдавленные стенки, кровоток нормальный.
Дифференциальная диагностика. ТГВ верхних конечностей, тромбофлебит, воспаление соединительной ткани, лимфангит, лимфобструкция, венозная недостаточность.
Диагноз. Тромбоз глубоких вен верхней конечности
Диагноз на основании компрессионного УЗИ правой верхней конечности и цветового доплеровского картирования.
Лечение и последующее наблюдение. Так как пациентка уже начала принимать ловенокс для профилактики тромбоза, в лист назначений добавили кумадин перорально один раз в день в течение 4-5 дней до достижения терапевтического уровня международного нормализационного индекса (МНИ).
Обсуждение. У этой пациентки имелись некоторые из основных факторов риска, увеличивающие вероятность наличия ТГВ: возраст старше 75 лет, потребность во внутрисосудистом доступе для контроля скорости проведения лекарственной терапии. Как правило, человек с известной обратимой причиной ТГВ может прекратить прием кумадина, по крайней мере, после 3 месяцев лечения. Несмотря на очевидную и обратимую причину ТГВ правой верхней конечности, у пациентки также впервые диагностировали фибрилляцию предсердий. Лечение кумадином пациентки должно продолжаться и поддерживать уровень МНИ между 2-3, чтобы предотвратить образование тромбов в будущем. Однако, если имеется повышенный риск падений, риск развития смертельного внутричерепного кровотечения становится выше пользы профилактики тромбоза. В этом случае прекращение приема кумадина после трех месяцев лечения было бы разумным.
https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=0ae70ca6-1217-4761-94c3-7e5c89ad2e85