Эндоскопическое удаление аденом толстой кишки (полипэктомия) является, пожалуй, наиболее распространенным видом терапевтической эндоскопии. Многие больные проходят через процедуру полипэктомии множество раз и часто задают вопрос «Что можно сделать, для того чтобы полипы не возникали вновь?». В этом обзоре мы попробуем обсудить возможности и эффективность профилактики рецидива колоректальных аденом. Под рецидивом в данном обзоре подразумевается повторное появление аденом толстой кишки у пациентов, перенесших полипэктомию, но не на месте ранее удаленного образования.
Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что колоректальные аденомы возникают чаще в популяциях, режим питание которых включает много животного жира и красного мяса и относительно небольшое количество овощей, фруктов и клетчатки. Избыточный вес так же ассоциируется с повышением риска развития аденом [1,4]. Профилактическое действие богатой растительными продуктами диеты и пищевых добавок содержащих клетчатку, как и негативный эффект животного жира и красного мяса на первичное возникновение аденом доказано многими исследователями [7, 12, 16, 19, 20]. Однако приходиться признать, что воздействие этих факторов на относительный риск их развития, хотя и достоверно, но весьма незначительно. Кроме того, существуют данные, что только водо-растворимая клетчатка (содержится в основном во фруктах) снижает частоту возникновения дистальным аденом толстой кишки [20]. Butrum R.R. сообщает об отсутствии взаимосвязи между количеством клетчатки и частотой развития аденом прямой кишки. Что касается конкретных рекомендаций, чего и сколько надо есть, то сошлемся на советы Национального института рака США: животный жир должен составлять не более 25-30 % калорийности всей пищи, диета должна включать как фрукты, так и овощи, количество клетчатки быть адекватным 25-30 гр. в день [6].
Есть ли эффект от диетических мероприятий в профилактике рецидива полипов? Ответ на этот вопрос менее оптимистичен. Например, по данным Bonithon-Kopp прием пищевой добавки содержащей клетчатку даже приводил к повышению риска рецидива полипов [5]. Другое исследование, включавшее 201 пациента после полипэктомии рандомизированных на диету с низким содержанием жира (менее 50 гр вдень) и высоким клетчатки (50 гр в день) или обычный режим питания показало, что через 2 года после его начала разницы в частоте рецидивов не наблюдалось [18]. В Национальном институте рака США 2075 пациентов в возрасте 35 лет и старше ранее перенесших удаление аденоматозного полипа в течение 6 месяцев до начала исследования были рандомизированных на диету с ограничением жира (менее 20 % ежедневных калорий), большим количеством клетчатки (18 гр клетчатки на 1000 калорий) и высоким содержанием овощей/фруктов и на стандартный режим питания. Было выявлено, что в первой и второй группе аденомы выявлялись повторно в 39,7 % и 39,5 % случаев соответственно. Разницы по числу аденом более 1см, ворсинчатых аденом и случаев высокой степени дисплазии так же не наблюдалось [24]. Следует отметить, что результаты данных исследований вызвали бурную дискуссию среди специалистов. В качестве причины получения таких результатов наиболее часто называлось недостаточно выраженные различия в диете между основной и контрольной группами [9].
В качестве средств возможной химиопрофилактики рецидивирования аденом толстой кишки рассматривались аспирин, нестеройдные противовоспалительные препараты (НПВС), препараты кальция, витамины А, Е и С, препараты фолевой кислоты.
Недавно были опубликованы результаты крупного исследования посвященного роли этого агента в химиопрофилактики аденом, выполненного Baron J. A. с коллегами [3]. Пациенты (1121 человек), которым ранее выполнялось удаление аденомы толстой кишки, были рандомизированны на три группы, получавшие плацебо (372 пациента), 81 мг аспирина (377 больных) и 325 мг аспирина (372 человека) в день. Контрольная колоноскопия выполненная через 3 года после удаления первичного полипа выявила рецидив аденомы в 47 %, 35 % и 38 % соответственно. Относительный риск рецидива полипа был во 2 и 3 группах 0,81 и 0,96, а риск «далеко зашедшей» аденомы (более 1 см или ворсинчатой/железисто-ворсинчатой, или с высокой степенью дисплазии или с инвазивным раком) составлял 0,59 и 0,83 соответственно. Таким образом, к своему удивлению авторы обнаружили, что только доза аспирина в 81 мг имеет, хоть и весьма слабый, но статистически достоверный профилактический эффект. Правда, в случае «далеко зашедших» аденом профилактическое действие аспирина было более выражено. Авторы пытаются объяснить странно низкую эффективность большой дозы аспирина по сравнению с меньшей либо «случайностью», либо тем, что чрезмерное блокирование простагландина Е2, оказывающего противовоспалительное влияние на уровне слизистой толстой кишки играет негативную роль при применении больших доз аспирина.
Данные, полученные Sandler R.S., несколько отличаются от приводимых выше [23]. Рандомизировав 635 пациентов, ранее имевших рак толстой кишки, на 325 мг аспирина или плацебо он получил следующие результаты: при выполнении колоноскопии спустя, в среднем, 12 месяцев в первой и второй группах аденомы были обнаружены в 17 % и 27 % случаев соответственно. Был сделан вывод, что аспирин в дозе 325 мг в день снижает риск развития аденом у лиц с колоректальным раком в анамнезе.
В любом случае, профилактический эффект аспирина исчезает практически сразу после окончания его приема [13]. Нельзя забывать и о токсическом влиянии НПВС на желудочно-кишечный тракт.
Waddell and Loughry впервые продемонстрировали положительный эффект препарата группы НПВС сулиндака у пациентов с семейным полипозом [26]. Дальнейшие работы подтвердили его эффективность [14, 22, 27]. Недавно проведенное двойное слепое с плацебо контролем исследование продемонстрировало, что другой препарат данной группы, селективный ингибитор циклооксигеназы 2 целекоксиб (известный у нас на рынке под названием целебрекс) в дозе 400 мг два раза в день в течение 6 месяцев снижает число полипов при диффузном семейном полипозе в среднем на 32 % [25]. Однако вопросом остается — можно ли экстраполировать данные, полученные при диффузном семейном полипозе, на случае спорадических аденом толстой кишки. Вопрос о длительности лечения, препарате выбора и его оптимальных дозах также остается открытым. Два небольших исследования изучавших эффективность сулиндака при спорадических аденомах не выявили его преимуществ по сравнению с плацебо [11, 15].
Было обнаружено, что большое количество фолевой кислоты в диете снижает риск возникновения аденом толстой кишки [8]. Более того, повышение риска развития аденом толстой кишки у алкоголиков связывают именно с истощением ее запасов [8]. В настоящее время выполняется крупное рандомизированное исследование, посвященное эффективности использования фолевой кислоты с целью профилактики рецидивирования колоректальных аденом. До получения его результатов использование данного вещества для профилактики не целесообразно.
Существует исследование итальянских авторов, которые использовали комбинацию витаминов А, В и С у лиц перенесших полипэктомию. Они отмечали значительное снижение риска рецидивов полипов у пациентов получавших такую терапию по сравнению с не леченными больными [21]. Ряд других работ подобной закономерности не выявило [10, 17]. Например Greenberg E.R. рандомизировал 864 пациента после удаления колоректальной аденомы на получение плацебо, витамина А (25 мг в день), витамина С (1 гр в день), витамина Е (400 мг в день) или комбинации всех трех витаминов [10]. Колоноскопия выполнялась через 1 и 4 года после начала исследования. Автор не наблюдал разницы ни в частоте рецидива не в размерах и морфологических характеристиках аденом между четырьмя обследуемыми группами.
Крупное мультицентровое исследование, включавшее 630 человек, оценивало влияние ежедневного приема 3 грамм карбоната кальция (1,2 гр кальция) на риск рецидива колоректальных аденом [8]. Колоноскопия выполнялась через 1 и 4 года после включения пациента в обследуемую группу. Выявлено, что у больных получавших лечение аденомы рецидивировали на 19 % реже, чем в группе контроля. Этот препарат единственный рекомендуемый Американским гастроэнтерологическим колледжем для профилактики аденом.
Практические выводы сделанные из вышесказанного, с нашей точки зрения, могут быть следующими: