Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) была впервые выполнена в 1968 году. В настоящее диагностическая и различные виды терапевтической РХПГ проводятся во многих клиниках. Однако выполнение данного вмешательства может быть связанно с развитием тяжелых осложнений и даже приводить к летальному исходу. Процент осложнений варьирует от 4,0 % до 4,95 % [8, 9], а в группе эндоскопической папилосфинктеротомии (ПСТ) достигает 9,8 % [3]. В одном из исследований процент осложнений и летальных исходов, связанных с диагностической и терапевтической РХПГ достоверно отличается, и составлял 1,38 % и 0,21 %; и 5,4 % и 0,49 % соответственно [8]. Виды возможных осложнений и ряд соображений по их профилактики будут изложены в данном обзоре.
Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % -1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2х дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman M.L., et.al., [4] показало, что факторами независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Нам этот список кажется слишком длинным и не во всем оправданным. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel J.H., в свою очередь сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот ассоциирована с меньшим риском развития панкреатита чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы стараемся не выполнять ее у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.
Меры профилактики. Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Это конечно технические моменты как: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС и фармакотерапия. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12 часовой инфузии (3 mg соматостатина на 500 мл физиологического раствора) начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 ?g на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских ученных посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 ?g) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 ?g внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.
Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота даннойго осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать ее завершение и экстракцию конкреметов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек возникающий при манипуляции на соске приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.
Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Биллирот-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулирную перфорацию и дуоденальную (отдаленую от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путем активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения.
Холангит встречается в 0,57 %-0,87 % [8, 9] случаев и 1,0 % в группе ПСТ [3]. Факторами риска развития данного осложнения являются маленькие размеры устья БДС, механическая желтуха, стриктуры злокачественного характера, не обеспечение адекватного оттока желчи [3, 8]. Методом профилактики является применение антибиотиков. И хотя анализ не продемонстрировал преимуществ рутинного введения антибиотиков при РХПГ [5], их применение вполне оправдано у лиц с холангитом или факторами риска его развития [12]. Должны применяться антибиотики покрывающие наиболее вероятную флору желчевыводящих путей — грамм отрицательные кишечные микроорганизмы, энтерококки и Pseudomonas. Важнейшую роль в профилактике инфекционных осложнений играет обеспечение стерильности используемых инструментов.
Была прослежена четкая взаимосвязь между опытом эндоскописта и количеством наблюдаемых осложнений. Врач, выполняющий более одной сфинктеротомии в неделю, имеет статистически достоверное меньшее количество осложнений, чем таковой выполняющий меньшее количество процедур [3]. Врач, выполняющий глубокую селективную канюляцию желчевыводящих протоков у более 80% пациентов, считается достаточно овладевшим техникой РХПГ для ее самостоятельного выполнения. По данным одного из исследований для достижения такого уровня среднему обучающемуся необходимо выполнить более 180 РХПГ под контролем опытного специалиста [7]. По нашему мнению пациенты нуждающиеся в этом обследовании должны быть сконцентрированы в одном двух лечебных учреждениях (в зависимости от территориальной доступности), где более опытные специалисты выполняющие большое количество процедур смогут обеспечить высокий процент успеха и низкий уровень осложнений диагностической и терапевтической РХПГ.