Специальность:
1.1 Определение
Гематурия —состояние, характеризующееся кровью в моче больше физиологической нормы.
Гематурия — выделение эритроцитов:
>3 при микроскопии осадка мочи в 2-х из 3-х анализов;
>1000 в 1 мл средней порции мочи по Нечипоренко.
1.2 Этиология и патогенез
Причины гематурии:
опухоли мочевых путей
ДГПЖ
МКБ
РПЖ
травмы
воспалительные процессы мочевых путей
заболевания почек (гломерулонефрит)
Категории факторов риска
Нефрологического заболевания:
протеинурия >0,5 г/день;
признаки почечной недостаточности;
изменённые эритроцитов в осадке;
цилиндрурия;
повышенный креатинин сыворотки.
Урологического заболевания:
курение;
профессиональные вредности (красители и др.);
старше 40 лет;
анамнез симптомов или урологического заболевания;
анамнез расстройств мочеиспускания;
рецидивирующие ИМП;
длительный приём анальгетиков;
иррадиация болей в область таза в анамнезе;
длительный анамнез наличия инородного тела.
1.3 Эпидемиология
Распространённость микрогематурии от 2.4 до 31.1%, чаще у мужчин старше 60 лет и у курящих/ куривших ранее.
Возрастная распространённость микрогематурии:
до 12 лет 1–4%;
мужчины 18–33 лет 5.2%;
старше 50 лет мужчины 4–18%, женщины 14%;
старше 75 лет мужчины 13%, женщины 9%.
При гематурии у 3.4–56% выявляют требующие лечения заболевания.
1.4 Кодирование по МКБ 10
N02 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия
R31 – Неспецифическая гематурия
1.5 Классификация
По интенсивности:
макрогематурия – видимая примесь крови, более 0.5 мл крови в 500 мл мочи;
микрогематурия – более 3-х эритроцитов в поле зрения.
По этиологии:
внеклубочкового генеза (тубулоинтерстициальные болезни);
клубочкового генеза.
«Доброкачественные» причины бессимптомной микрогематурии, не требующие полного обследования:
силовые упражнения,
хроническая болезнь почек,
инфекционные или вирусные заболевания,
менструация,
травмы,
недавние урологические манипуляции.
При выявлении патологий проводится соответствующее лечение, с повторным обследованием по завершении.
Обследование при бессимптомной микрогематурии для исключения «доброкачественных» причин:
тщательный сбор анамнеза,
физикальное обследование,
лабораторные исследования.
2.1 Жалобы и анамнез
Диагностика гематурии основана на жалобах на примесь крови или выявлении форменных элементов в анализе.
Изменяют цвет мочи
лекарственные средств:
розовый — пирамидон;
шафранно-жёлтый — нитроксолин;
коричневый — сенна;
малиновый — фенолфталеин;
красно-бурый — марена красильная.
продукты:
малиновый —свёкла;
коричневый —ревень.
заболевания и состояния:
кирпичный — острая порфирия;
красно-бурый — миоглобинурия при синдроме длительного сдавления.
Сгустки крови:
червеобразные — из верхних мочевых путей;
большие бесформенные — мочевой пузырь.
Окрашивание кровью:
только начальной порции — инициальная гематурия после травмы, воспаления или опухоли уретры;
всех порций — тотальная гематурия при болезнях мочевыделительной системы и простаты;
в конце мочеиспускания — терминальная гематурия при патологии шейки мочевого пузыря, цистите, уретротригоните, простатите, патологии семенного бугорка.
Локализация болевого синдрома:
в поясничной области на стороне поражения до гематурии — камень в мочеточнике;
боль после гематурии — обструкция мочеточника сгустками;
затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче — тампонада мочевого пузыря.
Необходимо уточнить:
способствующие появлению гематурии условия;
путешествие в тропические страны (шистосоматоз, малярия);
семейный анамнез наследственных заболеваний (болезни Фабри, Альпорта и др.);
ранее перенесённые ангина, МКБ, опухоль мочевого пузыря и др.;
приём лекарств (аминогликозиды, амитриптилин, НПВС, пенициллины, диуретик, контрацептивы, противомалярийные, противосудорожные, циклофосфамид, антиагреганты, антикоагулянт).
Интенсивность гематурии не коррелирует с тяжестью заболевания.
2.2 Физикальное обследование
Обратить внимание:
геморрагические высыпания при заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;
отёки, повышение АД при нефрологических заболеваниях;
повышение температуры тела при инфекциях;
увеличение лимфоузлов при инфекциях, болезнях крови, ЗНО.
Рекомендуется:
пальпация живота для выявления увеличения печени, селезёнки, опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства;
пальцевое ректальное исследование мужчин;
вагинальное обследование;
осмотр наружного отверстия уретры.
2.3 Лабораторная диагностика
При отсутствии каких-либо очевидных доброкачественных заболеваний изучается должным образом собранный образец мочи.
Положительный на кровь анализ тест-полоской не позволяет установить диагноз бессимптомной микрогематурии, но повод для микроскопии мочи.
Основной метод диагностики — общий анализ мочи.
Для постановки диагноза необходимо микроскопическое исследование мочевого осадка.
При сомнительной протеинурии необходимо исследования на селективность протеинурии.
Фазово-контрастная микроскопия осадка позволяет топическую диагностику:
неизменённые эритроциты при патологии нижних мочевых путей, мочеточника или чашечно-лоханочной системы;
изменённые эритроциты и цилиндры при нефрологическом заболевании;
лейкоцитурия и пиурия — ИМП.
При выявлении изменений в анализе мочи показано бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.
Пиурия при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования — показание к анализу мочи на микобактерии туберкулёза, рентгенографию грудной клетки и консультацию фтизиатра.
Для диагностики микрогематурии не подходит первая утренняя моче, а также моча после тяжёлой физической или сексуальной активности.
Выполнение 3-стаканной пробы:
при изолированной гематурии в первой порции — источник в уретре;
при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузыря.
Рекомендован клинический анализ крови для выявления анемии.
Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, ПСА.
При первой госпитализации оценивается функция почек по СКФ, уровням креатинина и мочевины.
Цитологическое исследование мочи при персистирующей микрогематурии и сложностях стандартной диагностики или факторах риска карциномы in situ.
Не рекомендовано включать в алгоритм диагностики оценку маркёров в моче.
2.4 Инструментальная диагностика
УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы при макрогематурии.
МСКТ для выявления патологии мочевых путей.
При невозможности МСКТ — экскреторная урография.
При противопоказаниях к МСКТ альтернативный метод — магнитно-резонансная (МР) урография.
Вне зависимости от возраста всем пациентам с факторами риска показана цистоскопия.
Для исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии после 35 лет рекомендована цистоскопия.
Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендована при бессимптомной микрогематурии.
Уретеропиелоскопия позволит выявить опухоли мочеточника или почечной лоханки.
При опухоли выполняется биопсия.
2.5 Иная диагностика
Консультация уролога и нефролога при микрогематурии на фоне антикоагулянтов.
Цель – устранение причины гематурии.
3.1 Консервативное лечение
При продолжающейся гематурии показаны гемостатические препараты.
При гематологических заболеваниях рекомендовано лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от дефекта системы гемостаза.
При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы проводят антибактериальную, противовоспалительную и инфузионно-дезинтоксикационную терапию.
При нефрологических заболеваниях рекомендована патогенетическая терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.
3.2 Хирургическое лечение
Цель — окончательная остановка кровотечения.
Показания:
рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли, стриктуры, камни);
макрогематурия, приводящая к анемии, тампонаде мочевого пузыря — экстренная операция.
Рекомендовано лечение основного заболевания, являющегося причиной гематурии.
При купированной гематурии — плановое хирургическое лечение основного заболевания.
При продолжающемся кровотечении – экстренная операция.
При гематурии, осложнившейся тампонадой, рекомендовано отмывание мочевого пузыря от сгустков.
При инкурабельном заболевании и продолжающемся кровотечении предпочтительны малоинвазивные хирургические методы.
Санаторно-курортное лечение при показаниях по основному заболеванию.
При персистирующей гематурией без диагностированной урологической патологии:
ежегодный анализ мочи, как минимум 2 года;
повторное урологическое обследование через 4-8 недель после первичного.
В 37.3–80.6% случаев микрогематурии не удаётся установить её причину.
Год утверждения 2016
Российское общество урологов