Специальность:
1.1 Определение
Анемия хронических болезней (АХБ) или анемия воспаления – вторая по распространенности, наблюдается у пациентов с активацией иммунной системы вследствие различных заболеваний.
1.2 Этиология и патогенез
Мультифакторный патогенез АХБ:
образование белка гепцидина, блокирующего всасывание железа в кишечнике и реутилизацию железа из депо, что способствует железодефицитному эритропоэзу;
неадекватно низкая выработка эритропоэтина (ЭПО) из-за избыточной продукции провоспалительных цитокинов;
угнетение провоспалительными цитокинами костномозгового кроветворения;
снижение продолжительности жизни эритроцитов.
1.3 Эпидемиология
АХБ возможна при хронических и острых воспалительных заболеваниях.
Снижение уровня гемоглобина (Hb) выявляется менее чем через 2 недели от начала болезни: умеренная, микроцитарная анемия с Hb 90-130 г/л и гематокритом 30-40%, у 20% больных гематокрит — до 25%.
При хроническом течении анемия гипохромная, при острой инфекции — часто нормохромная.
Ассоциируемые с АХБ заболевания (частота):
Все инфекции 18 – 95%
ЗНО, гемобластозы 30 – 77%
Аутоиммунные реакции, системные заболевания, ревматоидный артрит, саркоидоз, заболевания кишечника 8 – 71%
Хроническая реакция трансплантат против хозяина 8 – 70%
Хронические заболевания почек 23 – 50%
1.4 Кодирование по МКБ-10
D63.8 — Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках
1.5 Классификация
По степени тяжести анемии:
Легкая — Hb выше 90 г/л;
Средняя — Hb 90-70 г/л;
Тяжелая — Hb менее 70 г/л.
2.1 Жалобы и анамнез
АХБ высоко вероятна, если анемия развилась на фоне острых или хронических заболеваний инфекционно-воспалительного характера.
Следует предположить АХБ, если рутинная 4-недельная пероральная ферротерапия не привела к повышению Нb>10 г/л.
Другие причины анемии:
кровотечения (острые и хронические);
интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные, глистные инвазии, аутоиммунные, болезни почек);
дефицит железа, фолатов, витамина В12 (алиментарный фактор, нарушенная абсорбция).
Симптомы анемии:
сердцебиение;
одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
головокружение, шум в ушах;
слабость, повышенная утомляемость.
2.2 Физикальное обследование
Визуальные признаки анемии:
бледность кожи и слизистых (желтушность кожи и слизистых при гемолизе);
тахикардия, тахипноэ; приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке и над крупными сосудами; вялость.
На неспецифические признаки анемии накладываются симптомы основного заболевания и побочные эффекты терапии.
2.3 Лабораторная диагностика
В клинике часто проводится дифференциальный диагноз между ЖДА, АХБ и ЖДА+АХБ.
Предварительный диагноз — анализ эритроцитарных индексов (ЭИ) при исследовании на автоматическом анализаторе.
Для АХБ характерны:
нормальные значения основных ЭИ,
MCV может быть пониженным.
Для ЖДА характерны:
пониженный MCV,
пониженный MCH,
пониженный MCHC,
повышенный RDW,
HYPO>5%,
Hb-Ret
Для диффдиагностики с ЖДА — определение биохимических показателей обмена железа с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) и концентрации сывороточного ферритина (СФ) – «золотого стандарта».
Независимо от возраста СФ
При ЖДА уровень СФ обычно меньше 12 мкг/л, но выше чувствительность и специфичность критерия дефицита железа (ДЖ) СФ
При повышении СРБ дефицит железа верифицируется при СФ
При АХБ уровень СФ нормальный или повышенный.
При ЖДА+АХБ, как правило, СФ нормальный или повышен, для выявления ДЖ используют коэффициент НТЖ.
У пациентов с АХБ в сочетании с дефицитом железа НТЖ меньше возрастного уровня:
НТЖ % = [железо сыворотки (ЖС)/ общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)] × 100%
1–2 года — <9%;
3–5 лет — <13%;
6–15 лет — <14%;
старше 15 лет- <16%.
Особенности АХБ:
микро- нормоцитарные,
нормохромные,
нормо- или гипорегенераторные.
Дифференциальная диагностика АХБ с другими анемиями:
ЖДА,
талассемии,
сидеробластная анемия,
анемия при отравлении свинцом.
Не используются в рутинной практике высоко специфичные при АХБ:
уровень сывороточного трансферринового рецептора — 1 (сТФР-1) – нормальный;
концентрация гепцидина – высокая.
Уровень с-ЭПО — индикатор неадекватно низкой продукции ЭПО и предиктор эффективного ответа на рчЭПО-терапию.
Костномозговая пункция не требуется из-за достаточной информативности морфологических и биохимических показателей, за исключением подозрения на сидеробластную анемию.
Наследственные формы анемии вероятны:
при хронической и резистентной к ферротерапии анемии,
стойком снижении трансферрина, ОЖСС и β-глобулиновой фракции при атрансферринемии,
повышение уровня гепцидина при отсутствии других маркеров воспаления при железорефрактерной ЖДА.
3.1 Консервативное лечение
Наиболее эффективна комбинация ЭСП и внутривенных препаратов железа.
Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ.
Лечение АХБ необходимо при всех хронических, трудно поддающихся терапии заболеваниях, поскольку анемия негативно влияет на качество жизни, ухудшает прогноз и исходы.
Повышение гепцидина снижает всасывание железа в кишечнике, поэтому пероральные препараты железа малоэффективны.
Частичный эффект от пероральной ферротерапии возможен при АХБ, развившейся на фоне ДЖ.
Монотерапия внутривенным железом показана только при доказанном дефиците железа с НТЖ<20% или СФ
Высокая резистентность к монотерапии обусловлена характерной для АХБ неадекватно низкой продукцией ЭПО.
Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию.
Протокол применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения АХБ у детей и подростков
Показания:
Hb менее 100 г/л
Противопоказания:
гематокрит свыше 0.6;
лейкоцитоз свыше 40×109/л;
тромбоцитоз свыше 700×109/л;
индивидуальная непереносимость препарата.
Срок лечения: до 12 недель.
Режим: 150-300 МЕ/кг 3 раза/нед подкожно или 600 МЕ/кг 1 раз/нед внутривенно.
Терапевтический режим: стартовая доза 150 МЕ/кг рчЭПО;
Дополнительно для профилактики функционального дефицита железа внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе не более 5 мг/кг.
Лабораторный контроль — общий анализ крови (с тромб) перед началом терапии и каждые 7-10 дней.
Требования к результатам лечения — целевой Hb – 110 г/л, старше 12 лет – 120 г/л.
Коррекция дозы рчЭПО:
разовая доза увеличивается на 50 МЕ/кг при отсутствии полного терапевтического ответа (повышение Hb на ≥ 10 г/л от исходного) после 2 недель 150 МЕ/кг рчЭПО;
последующее увеличение дозы рчЭПО на 50 МЕ/кг каждые 2 недели до max 300 МЕ/кг при недостаточной скорости прироста — Hb
при отсутствии эффекта на 300 МЕ/кг дальнейшее повышение нецелесообразно.
Прекращение введения рчЭПО:
чрезмерно быстрый рост Hb – еженедельно более 20 г/л;
концентрация Hb превышает 120 г/л.
Специфических реабилитационных мероприятий не разработано.
Мониторинг эффективности лечения индивидуален ввиду различия тяжести АХБ и ответа на лечение.
После нормализации уровня Hb необходимо динамическое наблюдение.
Специфических профилактических мероприятий не разработано.
Адекватная терапия основного заболевания, направленная на купирование синдрома системного воспалительного ответа, способствует меньшему риску развития АХБ.
6.1 Причины и признаки декомпенсации хронической анемии
АХБ обычно легкой или средней степени тяжести.
Декомпенсация АХБ требует срочной госпитализации ребёнка из-за высокой вероятности смерти от кислородного голодания.
Причины декомпенсации АХБ:
повышенная потребность в кислороде при инфекции, боли, лихорадке;
снижение снабжения тканей кислородом при острой кровопотере, пневмонии;
сопутствующий дефицит железа.
Ранние признаки декомпенсации:
затрудненное и быстрое дыхание — респираторный дистресс;
усиленное использование мышц живота для дыхания;
раздувание крыльев носа.
Признаки острой декомпенсации:
форсированный («стонущий») выдох (респираторный дистресс);
изменение психического состояния;
ослабление периферического пульса;
застойная сердечная недостаточность;
гепатомегалия;
плохая периферическая перфузия (больше 2 сек).
6.2 Влияние анемии на качество жизни детей
На клиническом уровне связь между анемией и утомляемостью считается обоснованной.
Год утверждения 2015