Специальность:
1.1 Определение
Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
1.2 Этиология и патогенез
Причины АШ:
2–46.5% лекарственные средства: антибиотики, НПВП, рентгенконтрасты, мышечные релаксанты, латекс;
3–31% пищевые продукты: рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо, у детей — коровье молоко;
9–20% яд перепончатокрылых насекомых;
24–26% не определены.
Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток.
1.3 Эпидемиология
Заболеваемость:
в Европе 0.3% случаев, частота летальных исходов до 0.0001%
в США 1.6%
По данным британских исследователей, с 1992 по 2012г. в 6 раз выросла частота АШ у госпитализированных больных, частота летальных исходов стабильно держится на 0.047 случаев на 100 тысяч населения.
1.4 Кодирование по МКБ 10:
T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;
Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;
Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
1.5 Классификация
1 степень
Начинается с предвестников: зуд, сыпь, першение в горле, кашель и др.
Незначительные нарушения гемодинамики: АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходного.
Сознание сохранено, возможно возбуждение или вялость.
Чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной.
Гиперемия кожи, возможны крапивница, ангиоотёк, риноконъюнктивит.
2 степень
Гемодинамические нарушения выражены: АД ниже 90-60/40 мм рт.ст.
Возможна потеря сознания, чувство беспокойства, страха,
Ощущение жара, слабость, зуд, крапивница, ангиоотёк, ринит, затруднение глотания, осиплость до афонии, головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, пояснице, в области сердца.
Кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридор, хрипы в лёгких, тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3 степень
АД 60-40/0 мм рт.ст.
Потеря сознания, часто судороги.
Холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
4 степень
АД не определяется.
Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения сочетаются с поражением кожи и слизистых, бронхоспазм.
б) Гемодинамический вариант
в) Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.
д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС.
III. По характеру течения
а) Злокачественное – резистентно к интенсивной терапии, прогрессирует к отёку лёгких и коме, неблагоприятный исход острое начало с быстрым падением АД (ДАД до 0 мм рт.ст.),нарушение сознания, нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом.
б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ, при адекватной терапии исход благоприятный умеренные функциональные изменения сосудистого тонуса, оглушенность или сопор, умеренные признаки дыхательной недостаточности.
в) Затяжное течение – преимущественно при реакции на пролонгированные лекарственные препараты. Наблюдается после активных противошоковых мероприятий, резистентно к терапии, нередко осложняется пневмонией, гепатитом, энцефалитом симптоматика не такая острая, как при первых двух вариантах.
г) Рецидивирующее течение с повторным АШ после купирования, часто после применения пролонгированного лекарственного средства проявления рецидивов не одинаковы
д) Абортивное — часто в виде асфиксического варианта типичной формы, быстро купируется, наиболее благоприятное гемодинамические нарушения минимальны.
1.6 Клиническая картина
Через несколько минут/часов после введения аллергена отмечаются два или более проявления:
а) Генерализованная крапивница, зуд и/или эритемы, отек губ, языка, uvula.
б) Респираторные проявления.
в) Внезапное снижение АД с развитием коллапса, синкопа, паралича сфинктеров.
г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения.
Наряду с этими признаками, острое изолированное снижение АД после воздействия аллергена.
Критерии снижения АД:
У взрослых: САД ниже 90 мм.рт.ст. или более 30% от исходного.
У ребёнка:
1 месяц — 1 год – менее 70 мм.рт.ст., с компенсаторной тахикардией и респираторными проявлениями 1-10 лет – менее 70 мм.рт.ст + (2 х возраст) или снижение более 30%; ЧСС в 1-2 года – 80-140 в минуту, в 3 года – 80-120, старше 3 лет – 70-115 11-17 лет — как у взрослых.
Опирается на клиническую картину и обстоятельства возникновения реакции.
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы зависят от тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.
2.2 Физикальное обследование
Ведущий симптом — гемодинамические нарушения, часто сочетающиеся с крапивницей, ангиоотёком, зудом.
Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.
2.3. Лабораторная диагностика
Проводится в определенное время после развития реакции и для диффдиагностики:
— через 15 минут — 3 часа и после выздоровления — двукратное определение уровня сывороточной триптазы;
— через 15-60 минут — определение уровня сывороточного гистамина
2.4 Инструментальная диагностика
Не проводится.
2.5 Иная диагностика
Не проводится.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Догоспитальный этап
Критический фактор — скорость оказания помощи.
Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения – смертность до 90%.
Прекратить поступление аллергена: остановить введение ЛС, удалить жало и др.
Выше места введения или укуса наложить венозный жгут.
Приложить лёд к месту инъекции ЛС.
Уложить больного на спину с приподнятыми ногами.
Повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвоты.
Удалить зубные протезы.
Нельзя поднимать или сажать.
При блокаде дыхательных путей языком — тройной приём Сафара: у лежащего на спине запрокидывают голову, выводя вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывая рот.
При возможности — воздуховод или интубационная трубка.
При отёке глотки и гортани с блоком дыхания — интубация трахеи или коникотомия.
Препарат выбора — 0.3-0.5 мл 0.1% эпинефрина в бедро, детям максимально 0.3 мл. При необходимости повторное введение через 5-15 минут.
Свежий воздух или ингаляция 6-8 л/мин кислорода.
Наладить внутривенный доступ для введения 1-2 л 0.9% NaCl, в первые 5-10 минут для взрослого 5-10 мл/кг; для ребенка – 10 мл/кг.
Быть готовым к сердечно-лёгочной реанимации: непрямой массаж сердца взрослого с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией – 2:30.
Мониторинг АД или измерение каждые 2-5 минут.
Контролировать уровень оксигенации или измерять пульс и ЧД.
Срочно вызвать реанимационную бригаду для транспортировки больного в отделение реанимации.
Необходимо вести письменный протокол по оказанию первой медицинской помощи.
Перевод на ИВЛ:
отёк гортани и трахеи,
не купируемая гипотония,
нарушение сознания,
стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности,
не купирующейся отёк лёгких,
коагулопатическое кровотечение.
3.1.2 Госпитальный этап
При неэффективности 1 мл 1% Эпинефрина разводят:
в 10 мл 0.9% NaCl для 5-10 минут струйного в/в;
в 100 мл 0.9% NaCl для капельного в/в с начальной скоростью 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу по клиническому ответу или побочным эффектам.
В тяжелых случаях — перевод на прессорные амины в/в капельно на 500 мл 5% декстрозы или 0.9% NaCl:
2-4 мг (1-2 мл 0,2%) Норэпинефрина, скорость инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД;
400 мг Допамина, начальная скорость 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу до САД более 90 мм.рт.ст.; при тяжёлом течении увеличение до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг, max — 1500 мг.
Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамикой.
При стабилизации гемодинамических показателей — постепенное снижение дозы.
Отмена после стойкой стабилизации АД.
За рубежом при резистентности к адреномиметикам: в/в 1-5 мг Глюкагона (дети 20-30 мг/кг, max 1 мг) 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин по эффекту. Может вызывать рвоту, рекомендуется положить пациента на бок.
Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами для ликвидации гиповолемии: декстран, 0.9% NaCl или другие официнальные изотонические растворы.
Препараты второго ряда
Глюкокортикоиды — длительность и доза зависят от тяжести:
8-32 мг дексаметазона в/в капельно,
90-120 мг преднизолона в/в струйно, детям 2-5 мг/кг
50-120 мг метилпреднизолона в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, max 50 мг,
8-32 мг бетаметазона в/в капельно, детям 20-125 мкг/кг или 0.6-3.75 мг/мл через 12 или 24 часа.
Пульс-терапия ГКС не целесообразна.
β2-агонисты рекомендовано назначать при сохраняющемся бронхоспазме:
2,5 мг/2,5 мл сальбутамола через небулайзер,
5-6 мг/кг аминофиллина в/в 20 минут
Не рекомендованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие.
3.2 Хирургическое лечение
Трахеостомия при отёке гортани.
3.3 Иное лечение
Не проводится.
Реабилитацию проводит специалист в зависимости от возникших осложнений.
Первичной профилактики нет.
Профилактика повторного развития — консультация аллерголога-иммунолога после АШ.
Наблюдение не менее 2-3 суток даже при быстрой стабилизации АД из-за опасности рецидива.
Нарушения функции органов и систем могут сохраняться 3–4 недели.
Поздние осложнения:
демиелинизирующий процесс,
аллергический миокардит,
гепатит,
неврит и др.
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)
Год утверждения 2016 год