Специальность:
1.1 Определение
Фарингит – воспаление слизистой оболочки ротоглотки.
Тонзиллит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца.
Фарингомикоз (ФМ)/тонзилломикоз – вызванный грибами фарингит/тонзиллит.
Хронический ларингит – воспалительное заболевание слизистой гортани больше 3 недель.
Ларингомикоз (ЛМ) – хронический ларингит, вызванный грибами.
1.2. Этиология и патогенез
Фарингомикоз
В 97 % случаев возбудители ФМ — грибы рода Candida:
albicans (50% наблюдений),
tropicalis,
krusei,
glabrata,
parapsillosis,
intermedia,
brumpti,
sake и др.
В 3% грибковые поражения ротоглотки вызывают плесневые грибы родов:
Geotrichum,
Aspergillus,
Penicillium и др.
Ларингомикоз
У 97% больных возбудитель ЛМ — дрожжеподобные грибы рода Candida:
Candida albicans (39%),
C.tropicalis (12%),
C.krusei (9%),
C.pseudotropicalis (4%),
C.glabrata (4%),
другие виды Candida spp. (32%).
У 3% больных ЛМ — Aspergillus.
Факторы риска:
ятрогенные иммунодефицитные состояния (приём лекарственных препаратов),
профессиональные вредности (пыль, газы, повышенные температуры, при ЛМ — голосовая нагрузка).
1.3 Эпидемиология
В структуре инфекционных поражений глотки и миндалин ФМ — 30%.
В детском возрасте максимально высокая заболеваемость у новорожденных.
У взрослых микоз глотки диагностируется с одинаковой частотой в популяциях от 16 до 70 лет.
Хронические ларингиты составляют 8.4% — 10% от всей патологии ЛОР-органов.
При хроническом ларингите доля грибкового — 38%:
гиперпластическая форма 55%,
катаральная – 31%,
атрофическая – 14%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
В37.0 – кандидозный стоматит (фарингомикоз);
В37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;
В44.2 – тонзиллярный аспергиллёз;
J37.0 – хронический ларингит.
1.5 Классификация
Фарингомикоз
По локализации:
хейлит;
глоссит;
стоматит;
гингивит;
тонзиллит;
фарингит.
По клиническому течению: острый и хронический.
Клинико-морфологические варианты:
эритематозный (катаральный);
псевдомембранозный;
гиперпластический;
эрозивно-язвенный.
Ларингомикоз
Клинико-морфологические варианты:
катаральный;
атрофический;
гиперпластический.
1.6. Пример формулировки диагноза
J37.0 Хронический гиперпластический ларингит грибковой этиологии, обострение (Ларингомикоз).
Диагноз грибкового поражения глотки и гортани на основании:
клинических данных;
выявления грибов при микроскопии мазков;
положительных посевах на элективные питательные среды;
верификации возбудителя.
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы при ФМ продолжительные и не исчезающие после стандартных курсов терапии:
боль, иррадиация в подчелюстную область, на переднюю поверхность шеи и в ухо
дискомфорт в горле
ощущение жжения
сухость
саднение
першение, усиливающееся при приеме раздражающей пищи.
Жалобы при ЛМ зависят от клинической формы:
стойкое нарушение голосовой функции
иногда кашель
боль в проекции гортани при голосовой нагрузке.
2.2 Физикальное исследование
Общие признаки микотического поражения слизистой оболочки глотки и гортани:
Картина хронического воспаления
Налеты на слизистой оболочке
Регионарный лимфаденит – не постоянный признак микоза.
Фарингомикоз
При фарингоскопии характерные для микоза глотки особенности:
неравномерная гиперемия;
отёк и инфильтрация слизистой оболочки ротоглотки;
расширение и инъекция сосудов;
очаги лейкоплакии;
фибринозные налеты.
Фарингоскопия при различных формах ФМ:
субатрофическая и гипертрофическая — тонкие белесоватые легко снимающиеся налеты;
псевдомембранозная — под беловатым творожистым налетом обнажаются зоны эрозии;
язвенно-некротическая — налёты распространяются за нёбные миндалины на дужки и мягкое, а иногда и твёрдое нёбо;
хроническое поражение может быть односторонним.
Ларингомикоз
Морфологические изменения при ЛМ разнообразны.
При ларингоскопии характерные для микоза гортани особенности:
чаще одностороннее поражение;
отёк и инфильтрация слизистой гортани;
расширение и инъекция сосудов слизистой оболочки;
десквамация эпителия;
белесоватые налеты или скопления густой мокроты в различных отделах гортани.
Ларингоскопия при различных формах ЛМ:
катаральная — усиление сосудистого рисунка голосовых складок, их гиперемия, сухость слизистой;
атрофическая — слизистая складок тусклая, возможна вязкая мокрота, гипотония голосовых складок и несмыкание при фонации;
гиперпластическая — инфильтрация голосовых складок, очаги кератоза, гиперемия слизистой, возможны фибринозные налеты, скопление вязкой или гнойной мокроты;
пахидермия – гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидной области.
2.3 Лабораторная диагностика
Показания к микологическому исследованию:
хронический фарингит и ларингит, с обострениями каждые 3 месяца;
неэффективность противовоспалительной антибактериальной терапии;
выявление характерной фарингоскопической или ларингоскопической картины микоза.
Повторные контрольные микологические исследования — после установки диагноза «ФМ» или «ЛМ» и проведения соответствующей терапии.
Способы диагностики микотического поражения слизистой оболочки ВДП:
микроскопия окрашенных мазков с пораженных участков слизистой оболочки;
посев отделяемого пораженных участков слизистой оболочки на питательные среды.
Желательны оба способа диагностики для абсолютного подтверждения микотического поражения, но можно использовать только посев отделяемого на питательные среды.
Отбор проб патологического материала на исследование:
налёт с поверхности слизистой снимают стерильным ватным тампоном и помещают на предметное стекло;
большие, плотные налёты снимают ушным пинцетом, не размазывая, помещают на предметное стекло и покрывают другим;
скудные налёты удаляют ложкой Фолькмана.
Критерий диагноза микоза — титр активно-вегетирующих грибов не менее 104 КОЕ/мл.
Для правильной диагностики имеет значение общая клиническая картина заболевания.
Однократный отрицательный результат не указывает на отсутствие грибкового заболевания, при выраженных клинических признаках микоза необходимо повторное исследование.
Единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковой патологии.
При установленном микозе — обследование для исключения сопутствующей патологии и фоновых заболеваний:
Клинический анализ крови
БАК: глюкоза, общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин
Анализ крови на сифилис
Анализ крови на ВИЧ инфекцию
Анализ крови на гепатиты В и С
2.4 Инструментальная диагностика
Осмотр глотки и гортани оптической техникой: бинокулярная лупа, микроскоп, видеоэндоскопы.
Оптимальна для полноценного наблюдения запись на видеоноситель.
При всех формах ЛМ общий микроларингоскопический признак — наличие белесоватых налетов или скопления густой мокроты в различных отделах гортани.
Диагноз «ларингомикоз» ставится только после верификации возбудителя.
2.5 Дифференциальная диагностика
Фарингомикоз:
бактериальный фарингит и тонзиллит,
лептотрихоз,
лейкоплакия,
ксеростомия слизистой оболочки глотки,
красный плоский лишай,
скарлатина,
дифтерия,
туберкулёз,
сифилис,
ангинозная форма инфекционного мононуклеоза,
фузоспирохетоз глотки (ангина Симановского-Плаута-Венсана-Раухфуса),
истинная (вульгарная) пузырчатка,
гранулематоз Вегенера,
злокачественные новообразования,
неврозы глотки.
Ларингомикоз:
рак гортани,
туберкулез,
сифилис гортани,
гранулематоз Вегенера,
склерома,
первичный амилодиоз гортани,
саркоидоз.
Окончательный диагноз при ларингите ставится по результату гистологического исследования.
2.6. Консультации других специалистов
Для выявления этиопатогенетических факторов воспалительного процесса в глотке и гортани рекомендовано обследование:
гастроэнтеролога,
пульмонолога,
аллерголога,
иммунолога,
эндокринолога,
терапевта,
гастроэнтеролога,
ревматолога,
фтизиатра.
Показание к госпитализации — осложнённые формы тонзилломикоза аспергиллёзной этиологии.
3.1 Консервативное лечение
Лечение начинается с элиминации возбудителя, учитываются предшествующие эпизоды грибкового поражения и лечение антимикотиками.
Лечение фарингомикоза
Лечение катаральной и атрофической форм ФМ начинают с местных форм противогрибковых препаратов:
водных суспензий полиеновых антимикотиков (нистатин, амфотерицин В);
производных имидазола в аэрозоле, растворе, каплях, жевательных таблетках (клотримазол, миконазол);
растворов антисептиков (хлоргексидин, бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат, гидроксиметилхиноксалиндиоксид)
готовых растворов красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый).
Растворы красителей и антисептики:
уступают по эффективности антимикотикам,
могут вызывать раздражение слизистой,
быстро развивается устойчивость возбудителей ФМ,
местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю,
антисептики нельзя проглатывать.
Режим применения местных противогрибковых препаратов для лечения фарингомикоза
Нистатин таблетки 250 000, 500 000 ЕД рассасывать или разжёвывать 4 раза/день после еды; суспензия 100 000 ЕД/1 мл (ex temporе) смазывание поражённых участков 4–6 мл 4 раза в сутки или полоскание глотки 20 мл 4–5 раз в сутки в течение 1 мин
Амфотерицин В суспензия 100 мкг/мл (ex tempore) смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 4 раза в сутки
Натамицин 2,5% суспензия смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 6 раз в сутки
Клотримазол 1% раствор смазывание поражённых участков 1 мл раствора 4 раза в сутки
Показания к системным антимикотическим препаратам при ФМ в 1 линии:
хронические часто рецидивирующие формы ФМ;
иммунодефицитные состояния на фоне ВИЧ-инфекции;
онкологические заболевания;
сахарный диабет;
сопутствующий кандидоз гладкой кожи и её придатков.
Системная терапия в 1 линии после лабораторного подтверждения ЛМ, гиперпластической и псевдомембранозной форм ФМ.
Препарат выбора системной терапии иммунокомпетентных пациентов — флуконазол 100 мг/сут 14 дней.
Для лечения обострений ФМ у пациентов с иммунодефицитными состояниями – флуконазол 200 мг/сут. до 28 дней, обязательна «противорецидивная» доза — пожизненно 100 мг флуконазола 3 раза в неделю.
Системная терапия назначается при неэффективности курса местной терапии и повторных микологических исследований.
При резистентности возбудителя к флуконазолу препарата резерва системной терапии ФМ и ЛМ – итраконазол 14 дней по 10 мг/мл р-ра внутрь, капсулы 200 мг/сутки.
Альтернативные препараты:
амфотерицин В3 мг/кг/сутки в/в капельно;
вориконазол 200 мг внутрь 2 раза/сутки или 6 мг/кг/сутки в 2 приема, затем 4 мг/кг в 2 приема;
позаконазол 400 мг внутрь 2 раза/сутки 1-3 дни, 400 мг/сутки 28 дней;
каспофунгин 70 мг в/в 1-й день, со 2-го дня по 250 мг/сутки
Лечение обострения ФМ в среднем 2–3 недели и 1 неделя после стихания жалоб и клинических признаков.
Лечение ларингомикоза
При лечении ЛМ применяют те же препараты, что и при ФМ.
Ведущее значение — ингаляции с антисептиками и водным раствором амфотерицина В до 2 недель.
Для ингаляций применяют муколитические, растительные препараты, щелочно-солевую минеральную воду. Выбор препарата для ингаляции зависит от формы воспаления.
Рекомендована симптоматическая и противовоспалительная терапия.
3.2 Хирургическое лечение
Не рекомендовано.
3.3 Иное лечение
Проведение противовоспалительной и симптоматической терапии: снять симптомы сухости, першения, кашель, улучшить условия для физиологической фонации.
При сухости слизистой — ингаляции с минеральными водами небулайзером и увлажнение воздуха в помещении.
Муколитические препараты местно в ингаляциях и внутрь.
Возможна физиотерапия.
Необходимо:
обучить пациента правильной обработке зубных протезов,
санировать зубы,
лечить воспалительные заболевания десен,
правильно использовать топические кортикостероиды при бронхиальной астме,
лечение сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух,
лечение ГЭРБ,
ограничить воздействие вредных факторов внешней среды (пыль, газы),
отказ от курения.
Фонопедические занятия при гипотонусной или гипертонусной дисфонии и недовольстве пациента качеством голосовой функции.
Диспансерный учёт оториноларингологом с осмотрами 1 раз в 2 месяца, при благоприятном течении — 4 раза в год.
Основные меры профилактики — устранение факторов, способствующих активации грибковой флоры: отмена антибиотиков, кортикостероидов, коррекция гликемического профиля, общеукрепляющая терапия.
Своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, отказа от курения.
Год утверждения 2014
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов