Специальность:
Введение
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):
тромбоз глубоких вен (ТГВ) — способный вызвать окклюзию тромб в глубокой вене
тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — тромб в поверхностной вене, обычно сопровождается клиникой воспаления
тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
около 80 000 новых случаев ВТЭО ежегодно
в пожилом и старческом возрасте ТГВ увеличивается до 200 случаев на 100 тыс.
ТЭЛА ежегодно 35—40 на 100 тыс. населения
в течение месяца после ТГВ умирают от легочной эмболии 6% пациентов
После ТГВ в отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь (ПТБ), обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока.
После ТЭЛА развивается окклюзия или стеноз артерий — хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), чреватая развитием хронического легочного сердца. После массивной ТЭЛА в течение 5 лет погибает 10—15% больных.
Венозный тромбоз вызывают вместе и по отдельности:
нарушение кровообращения (застой крови);
повреждение сосудистого эндотелия;
гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза – ключевая роль
Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей
Выраженная сократительная дисфункция миокарда III—IV NYHA
Тяжелые заболевания легких
Сепсис
Острая инфекция
Злокачественное новообразование
Гормонотерапия, химиотерапия, лучевая терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
Сдавление вен
Возраст более 40 лет
Постельный режим более 3 суток, длительное сидение
Эстроген-гестагенные препараты
Воспалительные заболевания толстого кишечника
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Ожирение
Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Катетер в центральной вене
Беременность и ближайший (до 6 нед.) послеродовый период
перелом нижней конечности
госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес.
протезирование тазобедренного или коленного сустава
крупная травма
инфаркт миокарда в ближайшие 3 мес.
анамнез ВТЭО
повреждение спинного мозга
В 2-9 раз повышает вероятность ВТЭО:
артроскопическая операция на коленном суставе
аутоиммунные заболевания
переливание крови
катетер в центральной вене
химиотерапия
застойная сердечная или дыхательная недостаточность
стимуляторы эритропоэза
гормонозаместительная терапия
пероральные контрацептивы
ЭКО
инфекция
воспалительные заболевания толстого кишечника
злокачественное новообразование, особенно с метастазами
инсульт с параличом
послеродовый период
тромбоз поверхностных вен
тромбофилия
Менее 2 раз повышает вероятность ВТЭО:
постельный режим более 3 суток
сахарный диабет
артериальная гипертензия
длительное сидячее положение
лапароскопическая операция
ожирение
беременность
варикозное расширение вен нижних конечностей
Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО
1.1. Диагностика и лечение тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (тромбофлебит)
В подавляющем большинстве это осложнение хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией.
Истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита.
У большинства бессимптомно протекает переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали.
Клиническая диагностика:
ограничивающая движения боль по ходу тромбированных вен;
полоса гиперемии в проекции вены;
пальпируется шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.
Инструментальная диагностика:
Компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование обеих конечностей
Показания к госпитализации в отделение сосудистой хирургии:
Острый тромбофлебит на бедре;
Острый тромбофлебит в верхней трети голени с поражением малой подкожной вены.
Лечебная тактика
Консервативное лечение:
1) активный режим;
2) эластичная компрессия нижних конечностей;
3) системная фармакотерапия:
— 1 доза НМГ, фондапаринукса натрия подкожно 1.5 месяц;
— из-за отсутствия данных по эффективности и безопасности не используются новые пероральные антикоагулянты (НОАК) апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан;
— при болевом синдроме приём 7—10 дней НПВС;
— антибиотики – при системной воспалительной реакции.
4) местно на пораженную конечность:
— холод;
— препараты гепарина и⁄или НПВС.
Оперативное лечение в сочетании с антикоагулянтами:
Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) при тромбофлебите верхней половины бедра, приустьевых притоков v. saphena magna, v. saphena parva в верхней трети голени.
Тромбэктомия из магистральных глубоких вен.
Минифлебэктомия в бассейне v. saphena magna и/ или v. saphena parva у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 недели заболевания.
Пункционная тромбэктомия из тромбированных узлов подкожных вен при выраженном перифлебите.
1.2. Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей
Клинические проявления как при тромбофлебите.
Специальных методов диагностики не требуется.
Лечебная тактика — только консервативно:
— местно холод, препараты с гепарином и/или НПВС;
— при выраженном болевом синдроме НПВС внутрь 7—10 дней;
— антикоагулянты при прогрессировании и угрозе распространения тромба на подключичную вену.
1.3. Диагностика ТГВ
Тромбоз окклюзивный и неокклюзивный – особенно опасны флотирующие тромбы.
Опасные тромбы с подвижной частью от 7 см в бедренной, подвздошных и нижней полой венах или меньшего размера при низком кардиопульмональном резерве.
В начальный период при неокклюзивной форме симптомы не выражены или отсутствуют.
Первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичные симптомы:
отёк конечности либо её части, при поражении верхней полой вены — отёк лица и шеи;
цианоз кожи и усиление рисунка подкожных вен;
распирающая боль в конечности;
боль по ходу сосудисто-нервного пучка.
Лабораторная диагностика
Высокая чувствительность (более 95%) и низкая специфичность определения уровня D-димера в крови иммуноферментным (ELISA) или иммунофлуоресцентным (ELFA) методами.
После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1-2 недели нормализуется.
Верхняя граница нормы D-димера ELISA у пациентов до 50 лет — 500 мкг/л; в старших группах рассчитывается по формуле: возраст × 10 мкг/л.
При отсутствии клиники тромбоза скрининг D-димера нецелесообразен.
Не следует определять D-димер при отсутствии сомнений в диагнозе ТГВ.
Определение D-димера целесообразно при клиническом подозрении на ТГВ и невозможности УЗ-ангиосканирования.
ТГВ маловероятен при нормальном уровне D-димера.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование.
1.4. Лечебная тактика при ТГВ
Общие подходы:
Амбулаторное лечение – неэмболоопасный тромбоз не выше паховой складки при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии у социально благополучных, динамическом наблюдении, инструментальном и лабораторном контроле.
Адекватная антикоагулянтная терапия начинается до инструментальной верификации.
При ТГВ нижних конечностей обязательна эластичная компрессия.
Хирургическая профилактики ТЭЛА, в том числе имплантация кава-фильтра, не оправдана. Целесообразна при невозможности адекватной антикоагулянтной терапии или распространенном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
Не рекомендуется широкое использование регионарной тромболитической терапии, за исключением первичного тромбоза подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).
Консервативное лечение:
Строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА, при окклюзивной и пристеночной форме тромбоза после обследования возможна активизация.
Эластичная компрессия трикотажем 2–3 класса.
При нестабильном отеке допускаются эластичные бинты высокой растяжимости.
Эластичная компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей с САД ниже 80 мм рт.ст. на задней большеберцовой артерии, дерматите и экземе.
Всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний длительно показаны антикоагулянты в терапевтических дозах: НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан).
Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия.
Предпочтительны НМГ или фондапаринукс натрия.
Внутривенная инфузия НФГ необходима при тромболитической терапии или хирургическом лечении, тяжёлой почечной недостаточности, ожирении и высоком риске серьезного кровотечения.
Контроль адекватности антикоагулянтной терапии — мониторинг АЧТВ (для НФГ).
Контроль адекватности НМГ у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, почечной недостаточностью — анти-Ха-активность.
Косвенный признак эффективности антикоагулянтной терапии — отсутствие распространения тромбоза на УЗ-ангиосканировании.
Последующий режим длительной антикоагуляции:
— после 5 суток параллельного использования при целевом МНО 2,0—3,0 (дважды за сутки МНО не менее 2,0) переходят с парентерального введения лечебных доз на одну только АВК.
— после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов – перорально 150мг дабигатрана этексилата 2 раза в сутки.
С первого дня или со 2-х суток альтернатива парентеральным антикоагулянтам –10 мг апиксабана 2 раза в сутки перорально 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки или 3 недели 15 мг ривароксабана 2 раза в сутки с переходом на ежедневные 20 мг.
НОАК по эффективности соответствуют парентеральному антикоагулянту с переходом на пероральный антагонист витамина К.
НОАК — меньший риск клинически значимых кровотечений, противопоказаны при тяжёлой почечной недостаточности и не изучены при тромболитической терапии, хирургии ВТЭО, установке кава-фильтра.
Беременным и больным ЗНО — НМГ подкожно 1 месяц с дальнейшим снижением дозы до 75% на 3—6 месяцев.
Общая продолжительность лечения антикоагулянтами — не менее 3—6 месяцев.
При непереносимости всех антикоагулянтов или отказе от терапии возможен ежедневный приём 100 мг ацетилсалициловой кислоты.
Антибиотики нецелесообразны при отсутствии системной воспалительной реакции.
Оперативное лечение
Задача — предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла.
Имплантация кава-фильтра:
невозможность надлежащей антикоагулянтной терапии;
неэффективность антикоагулянтной терапии с нарастанием тромбоза и формированием эмболоопасного тромба;
распространенный эмболоопасный тромбоз;
рецидивирующая ТЭЛА с высокой лёгочной гипертензией >50 мм рт.ст.
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен.
Пликация нижней полой вены:
эмболоопасный тромб и невозможность эндоваскулярной тромбэктомии;
неправильная позиция кава-фильтра, исключающая повторную имплантацию;
эмболоопасный тромбоз при операбельной опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства.
Паллиативная тромбэктомия — при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности либо невозможности установки кава-фильтра.
Радикальная тромбэктомия — в первые 5 суток сегментарных тромбозов.
Регионарная тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой, альтеплазой у пациентов без тяжёлой соматической патологии, низком риске кровотечений, длительностью заболевания не более 14 суток и окклюзией 1—2 анатомических сегментов.
Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен у пациентов отделений травматологии и ортопедии
Алгоритм выявления ВТЭО:
Активное выявление симптоматики острого тромбоза.
При отсроченном хирургическом лечении и иммобилизации перед операцией целесообразна УЗ-компрессионная ультрасонография вен системы нижней полой вены.
Тактика травматолога-ортопеда при выявлении ВТЭО:
Консультация сосудистого хирурга при признаках острого тромбоза.
Травматологическая операция откладывается до устранения опасности эмболии.
Рассечь и развести края гипсовой повязки.
При вмешательстве по жизненным показаниям — установка кава-фильтра или пликация нижней полой вены на фоне профилактических доз прямых антикоагулянтов.
При ТГВ и/или ТЭЛА до завершения обследования — строгий постельный режим.
После обследования и неэмболоопасной форме венозного тромбоза возможна активизация.
Основа лечения ВТЭО — адекватная антикоагулянтная терапия.
После устранения угрозы ТЭЛА и подбора адекватной антикоагулянтной терапии возможно лечение больного в травматологическом отделении.
Особенности лечебной тактики у различных категорий больных
Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования
А. Больной не нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве
Тромбоз поверхностных вен бассейна большой подкожной вены проксимальнее коленного сустава — кроссэктомия, после чего возможно травматологическое вмешательство.
Тромбоз глубоких вен неэмболоопасный — НМГ или НФГ с динамическим УЗ-контролем, после подтвержденной УЗ-ангиосканированием стабилизации и стихании клиники тромбоза (через 3—5 суток) возможно оперативное вмешательство на ОДА. За 12 ч до операции лечебную дозировку антикоагулянтов заменяют на профилактическую дозу НМГ. После операции и через 24 ч после предоперационной инъекции НМГ при условии стабильного гемостаза — НМГ в профилактической дозе, со 2-х суток используют лечебные дозы антикоагулянтов. Каждые 3—5 суток – УЗ-контроль.
Тромбоз глубоких вен эмболоопасным (флотирующим) тромбом — имплантация съёмного кава-фильтра с антикоагулянтной терапией по вышеописанной схеме.
Б. Больной нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве
Тромбоз поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены проксимальнее коленного сустава — кроссэктомия.
Тромбоз глубоких вен илиокавального сегмента — имплантация съёмного кава-фильтра.
Эмболоопасный тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента и вены голени – имплантация съёмного кава-фильтра. Альтернатива — перевязка поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой.
Флотирующий тромб общей бедренной — тромбэктомия в одну операционную сессию с вмешательством на ОДА.
Венозный тромбоз, выявленный в послеоперационном периоде и у больного, которому не планируется оперативное лечение
Стандартная тактика (Смотри раздел 1.4).
Лечебная тактика при ТГВ во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде
Во время беременности — НМГ в лечебных дозах на протяжении гестации.
Консультация сосудистого хирурга по установке кава-фильтра или другого метода хирургического лечения и профилактики.
При длительном применении оптимальная доза НМГ не определена.
После месячного использования стандартных лечебных доз НМГ дозу можно уменьшить до 75% от лечебной.
После родов гепарин можно заменить на НОАК или ABK.
Во время беременности и при кормлении грудью использование НОАК противопоказано, оправдано АВК с целевым МНО 2,0—3,0.
При ВТЭО, возникшем во время беременности, после родов антикоагулянты используются не менее 1,5 месяцев, общая продолжительность лечения не менее 3 месяцев.
Подкожное введение HMГ или НФГ прекращается за 24—36 час до родов или кесарева сечения.
При особенно высоком риске рецидива ВТЭО внутривенную инфузию НФГ прерывают за 4—6 час до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях — установка временного кава-фильтра.
При незапланированном начале родов нейроаксиальная анестезия противопоказана.
При возникновении кровотечения, значимом росте АЧТВ на фоне НФГ или высоком уровне анти-Ха-активности в крови при НМГ, для нейтрализации эффекта препаратов возможно введение протамина сульфата.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения
При наружном кровотечении и начале родовой деятельности прекращается применение НМГ и НФГ.
При признаках преждевременных родов до 35—36 недель гестации продолжается в терапевтических дозах НМГ или переводят на НФГ.
При массивной кровопотери, гемотрансфузии сразу после снижения риска кровотечения -начинать или возобновлять медикаментозную профилактику ВТЭО.
При наличии высокого риска кровотечения: НФГ, компрессионный трикотаж и/или пневмокомпрессия.
Стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарную анестезию и аналгезию необходимо отложить на 24 час после введения терапевтической дозы НМГ или на 4—6 час после НФГ.
Антикоагулянтную терапию возобновляют через 12—24 час после родов при отсутствии геморрагических осложнений.
Удаление эпидурального катетера — не ранее 12 час после введения профилактических доз НМГ или через 4 час после профилактических доз НФГ.
Введение НМГ и НФГ возобновляют не ранее 4—6 час после спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.
При невозможности прекращения НМГ или НФГ в родах не назначают регионарной аналгезии, только альтернативные методы — управляемая внутривенная аналгезия опиатами, при кесаревом сечении — общая анестезия.
Лечебная тактика в послеродовом периоде
Ранняя активизация через 2—4 час после родов или кесарева сечения, при невозможности – компрессионный трикотаж и/или пневмокомпрессия.
Антикоагулянтная терапия не менее 6 недель при общей продолжительности не менее 3 мес.
Возможны НМГ, НФГ и варфарин.
1.5. Диагностика ТЭЛА
Клинические признаки ТЭЛА разнообразны и малоспецифичны.
Группы ТЭЛА:
Массивная — поражение лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий с окклюзией более половины сосудистого русла, клинически — стойкая артериальная гипотензия или шок, у больных с нормальным АД — признаки дисфункции правого желудочка.
Субмассивная — тромбоэмболы в нескольких долевых лёгочных артериях либо многих сегментарных с окклюзией от 30 до 50% артериального русла лёгких, когда нет ни артериальной гипотензии, ни дисфункции правого желудочка.
Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочных артерий при суммарном поражении менее 30% артериального русла лёгких редко приводит к расстройствам гемодинамики и дыхания. Лёгочный инфаркт с плевральной болью и выпотом, кашлем, кровохарканьем, типичными треугольными тенями на рентгенограмме относят к поздним проявлениям.
В половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. лёгочная эмболия — первое проявление тромбоза.
Вероятность ТЭЛА оценивается по модифицированному индексу Geneva или Wells.
По клиническим данным нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть ТЭЛА.
Инструментальная и лабораторная диагностика
КТ с контрастированием лёгочных артерий – информативный метод диагностики ТЭЛА.
ЭКГ неспецифична, часто отсутствуют изменения, необходима для диффдиагностики.
Рентгенография органов грудной клетки — неспецифична, часто отсутствуют изменения, необходима для диффдиагностики.
ЭхоКГ используется для стратификации риска смерти от ТЭЛА и необходима для диффдиагностики.
Биохимические маркеры:
Не целесообразно определение уровня D-димера при симптоматике ТЭЛА.
При низкой и средней вероятности ТЭЛА нормальный уровень маркера по ELISA и ELFA исключает патологию.
У пожилых соматически отягощённых больных и беременных уровень D-димера в крови часто исходно повышен, при высоком уровне маркёра необходима визуальная диагностика.
У больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования в 30% случаев.
Высокий уровень мозгового натрийуретического пептида или N-концевого фрагмента предшественника не используют для диагностики ТЭЛА, применяют для прогнозирования исхода.
Повышенный уровень сердечного тропонина отражает тяжесть ТЭЛА, но не позволяет диффдиагностику с инфарктом миокарда.
Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей, выявляющая проксимальный ТГВ при подозрении ТЭЛА, свидетельствует в пользу ТЭЛА. При дистальном ТГВ необходимо дальнейшее обследование.
Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) легких неспецифично, дефект накопления РФП возможен при ателектазе, опухоли, пневмонии. Специфичность увеличивается при одновременном вентиляционном сканировании.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких высоко информативна при ТЭЛА.
Ангиопульмонография — наиболее информативный метод диагностики ТЭЛА, особенно при несоответствии клинической картины и результатов неинвазивного обследования.
Магнитно-резонансную томографию для диагностики ТЭЛА использовать не следует.
1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА
Цель лечения — предотвращение смерти в острой стадии, профилактика хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и рецидива ТЭЛА.
В пользу высокого риска ранней смерти: шок, длительная артериальная гипотензия, тромбы в правых отделах сердца, особенно подвижные.
Сопутствующие заболевания и более тяжелые клинические проявления повышают вероятность смерти гемодинамически стабильных больных.
Риск смерти увеличивается при дисфункции или перегрузке правого желудочка на ЭхоКГ или КТ, повышенном уровне маркеров повреждения миокарда и/или сердечной недостаточности, связанных с перегрузкой правого желудочка.
Консервативное лечение — основной метод помощи больным с ТЭЛА.
Антикоагулянтная терапия
Все больным с любым вариантом ТЭЛА показано базовое использование терапевтических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан).
При подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации, начинается лечение антикоагулянтом.
Подходы к выбору антикоагулянта и длительности использования при ТГВ и ТЭЛА аналогичны (Смотри раздел 1.4).
Тромболитическая терапия
Абсолютное показание — массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики.
Возможна у больных с нормальным АД и промежуточным высоким риском смерти: значительная сумма баллов по шкале PESI вместе с признаками дисфункции правого желудочка (ЭхоКГ или КТ) и повышенным уровнем хотя бы одного из сердечных биомаркеров в крови.
Возможна у пациентов с высоким риском декомпенсации гемодинамики из-за высокой легочной гипертензии (в правом желудочке СД >40 мм рт.ст.) и выраженных нарушениях дыхания (насыщение O2<95% + больше 8 баллов по шкале Борга, сниженным сознания или страданием).
Наилучшие результаты достигаются при раннем начале терапии –
не позже 48 ч от момента эмболизации, но можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 суток.
Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию не имеет преимуществ, за исключением полной окклюзии крупных легочных артерий.
Пункционная установка кава-фильтра перед тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.
Урокиназа. При массивной ТЭЛА и выраженных нарушениях гемодинамики 2 часа в/в инфузия 3 млн МЕ. Во остальных ситуациях — 15—20 мин инфузия 4400 МЕ/кг с переходом на 4400 МЕ/кг в 1 час в течение 12—24 ч.
Стрептокиназа. При массивной ТЭЛА и выраженных нарушениях гемодинамики 2 часа в/в инфузия 1,5 млн МЕ. В других случаях — 15—30 мин инфузия 250—500 тыс. МЕ с переходом на 100 тыс. МЕ в 1 ч в течение 12—72 ч.
Алтеплаза. Внутривенно 10 мг 1—2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч. При крайне тяжелом состоянии — ускоренный режим 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин.
Тромболизис при массивной ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде — риск фатального кровотечения.
При послеоперационном периоде менее 10 сут и отсутствии выраженной сердечно-легочной недостаточности — терапия гепаринами. При сохраняющейся легочной гипертензии на 10—12 сутки необходима тромболитическая терапия в стандартном режиме, при крайне тяжелом состоянии и верифицированной массивной ТЭЛА — «ускоренный» режим (за 2 ч).
Тромболитическая терапия прекращается при жизнеугрожающих кровотечениях, со снижением гемоглобина более 20 ед.
Беременным оказана стандартная терапия ТЭЛА с тромболитической, на позднем сроке нет тератогенного эффекта.
Хирургическое лечение (эмболэктомия) — когда системная тромболитическая терапия невозможна или неэффективна, не остается времени для проявления ее эффекта:
при критических расстройствах гемодинамики,
тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности,
массивном поражении легочных артерий.
Локальное введение фибринолитика имеет преимущества перед системной терапией из-за уменьшения дозы препарата.
Симптоматическое лечение: купирование возбуждения и удушья (морфин в/в), коррекция гипоксемии (ингаляции кислорода), инотропная поддержка правого желудочка (добутамин и/или допамин), устранение артериальной гипотензии (норэпиневрин в/в)
При низком сердечном индексе и нормальном АД полезно в/в до 500 мл жидкости.
1.7. Профилактика рецидива ВТЭО
Длительное использование антикоагулянтов.
Подходы к лечению и длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА одинаковы.
Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО
2.1. Профилактика и лечение ПТБ
Отдаленные последствия ТГВ – развитие посттромботической болезни.
Ведущий клинический признак ПТБ — отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже — варикозное расширение подкожных вен.
После ТГВ нижних конечностей с первых дней — постоянное ношение компрессионного трикотажа.
При дистальной локализации тромбоза – гольфы или чулки при проксимальном ТГВ 2—3-го компрессионного класса.
Продолжительность ношения трикотажа — не менее 2 лет после тромбоза.
Полная отмена компрессии — при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания.
Одновременно с компрессией целесообразны 2 раза в год 2—3-месячные курсы 1000 мг микронизированной очищенной флавоноидной фракции.
Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей аналогичны, эффективность не установлена.
2.2. Профилактика и лечение ХПЭЛГ
Единственный способ избежать ХПЭЛГ или последствия ТЭЛА — восстановление проходимости артериального русла в остром периоде.
ХПЭЛГ — у 10% после тромбоэмболии крупных легочных артерий.
При тромбозе легочного ствола и его главных ветвей только 20% больных могут прожить более 4 лет.
Всем пациентам с ТЭЛА показана антикоагулянтная терапия.
При постэмболической окклюзии центральных ЛА не более 3 лет, с повышением СД малого круга 51—100 мм рт.ст. и относительно сохранной функцией миокарда ПЖ показана тромбинтимэктомия в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии.
Эндоваскулярная баллонная ангиопластика легочных артерий не рекомендуется в рутинной практике.
Эндартерэктомия из легочных артерий — метод выбора при ХПЭЛГ, ее проводят только несколько учреждений РФ.
Консервативная терапия по эффективности уступает эндартерэктомии.
Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО
Терапия ХПЭЛГ: антикоагулянты, диуретики и дыхание О2.
Пожизненное использование АВК с целевым МНО 2,0—3,0 и после эндартерэктомии.
Нет данных о безопасности и эффективности НОАГ.
Возможно применения лекарственных средств, эффективных при артериальной легочной гипертензии, у неоперабельных больных с клиническими проявлениями ХПЭЛГ, при легочной гипертензии после оперативного вмешательства: антагонист эндотелиновых рецепторов босентан и стимулятор растворимой гуанилатциклазы риосцигуат.
При декомпенсированном хроническом легочном сердце эмболического генеза и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии целесообразна трансплантация сердечно-легочного комплекса.
Раздел 3. Профилактика ВТЭО
Проводят абсолютно всем пациентам.
3.1. Степени риска ВТЭО
Определения риска ВТЭО в хирургии по шкале Caprini:
очень низкий – риск ВТЭО менее 0.5%,
низкий – вероятность ВТЭО 1.5%,
умеренный — вероятность ВТЭО 3%,
высокий риска — вероятность ВТЭО 6%.
Пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике объединяют в группу низкой вероятности ВТЭО.
3.2. Способы профилактики ВТЭО
Свидетельства профилактической эффективности антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) ограничены и не убедительны.
Антиагреганты не имеют преимуществ перед антикоагулянтами в безопасности, поэтому предпочтительны антикоагулянты.
Подкожное введение профилактических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия или АВК.
В травматологии и ортопедии возможен прием НОАК (апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана).
Механические способы профилактики ТГВ целесообразно использовать у пациентов любой степени риска, особенно при невозможности антикоагулянтов.
У больных с высоким риском ТГВ сочетать компрессию с антикоагулянтами: эластичные чулки либо инструментальные способы:
переменная пневматическая компрессия нижних конечностей,
венозный насос для стопы,
электромышечная стимуляция,
системы, обеспечивающие сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах.
Раннее прекращение постельного режима — условие успешной профилактики венозного тромбоза.
3.3. Профилактика ВТЭО у хирургических больных
Медикаментозная профилактика может начинаться до операции или вскоре после нее, механическая – весь период.
Чем меньше срок между началом действия антикоагулянта и окончанием операции, тем больше эффективность профилактики и риск кровотечений.
НМГ, НФГ или фондапаринукс натрия после операции можно начинать после стабилизации гемостаза.
Общая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия, бариатрическая, пластическая и реконструктивная хирургия
При низком риске ВТЭО — максимально быстро активизировать пациента. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде.
При умеренном риске ВТЭО — в профилактических дозах НФГ, НМГ либо фондапаринукс натрия. Дополнительно компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде.
При высоком риске ВТЭО — в профилактических дозах НФГ, НМГ либо фондапаринукс натрия, одновременно с компрессией (трикотаж и/или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей).
При высоком риске кровотечений или активном кровотечении начинать профилактику ВТЭО следует только с механических способов профилактики, антикоагулянты — после устранения опасности кровотечения.
Продолжительность профилактических мероприятий
При низком риске профилактика ВТЭО до полной активизации, умеренном и высоком — как минимум до выписки, но не менее 7 дней.
После крупных онкологических операции, при анамнезе ВТЭО — введение НМГ минимально до 4 недель (эноксапарина и далтепарина).
При выраженном ожирении оправдано использование более высоких доз НМГ и НФГ.
Онкология
После операции частота бессимптомного дистального ТГВ 40—80%, проксимального ТГВ — 10—20%, ТЭЛА — 1—5%.
После оперативного вмешательства до четверти эпизодов развивается после выписки.
К наиболее тромбогенным относят ЗНО желудка, поджелудочной железы, легкого, урогенитальной зоны и лимфомы.
Современные режимы ХТ способствуют ВТЭО, риск возрастает в 6 раз.
Высока вероятность ВТЭО при лечении миеломы талидомидом или леналидомидом с ХТ и/или высокой дозой дексаметазона, использовании стимуляторов эритропоэза, гормональной терапии (тамоксифен).
Профилактика ВТЭО показана всем больным, которым планируется хирургическое лечение.
Для выявления исходного бессимптомного ТГВ рекомендуется УЗ-ангиосканирование бассейна нижней полой вены.
Профилактику ВТЭО следует начать до операции или как можно быстро после нее.
При крупном хирургическом вмешательстве антикоагулянты показаны всем больным при отсутствии противопоказаний.
При лапаротомии, лапароскопии или торакоскопии дольше 30 мин — профилактическая доза НФГ или НМГ.
Медикаментозная профилактика при умеренном риске продолжается до выписки, но не менее 7—10 сут после операции.
При высоком риске ВТЭО целесообразна медикаментозная профилактика 28—35 сут.
После крупных операций в брюшной полости или малом тазу — профилактика не менее 28 сут.
После крупных онкоортопедических операций — до 35 сут.
Для продленной профилактики следует использовать НМГ.
Рутинная медикаментозная профилактика в процессе ХТ не рекомендуется.
Профилактика целесообразна при высоком риске ВТЭО:
активный опухолевый процесс (желудок, поджелудочная железа, лимфома, легкое, матка с придатками, мочевой пузырь, яичко);
исходный тромбоцитоз (>349×109/л до начала лечения);
использование стимуляторов эритропоэза;
гемоглобин менее 100 г/л;
лейкоцитоз более 11×109 /л; — индекс массы тела более 34 кг/м2;
ВТЭО в анамнезе;
инфекция;
высокий уровень D-димера.
Профилактику антикоагулянтами продолжают пока сохраняются факторы риска ВТЭО.
Сердечно-сосудистая хирургия
Доказана высокая эффективность сочетания компрессионного трикотажа или перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей с подкожным введением НФГ или НМГ.
Предпочтителен НМГ из-за риска иммунной тромбоцитопении.
Травматология и ортопедия
Принципы профилактики ВТЭО у больных с низким и умеренным риском ВТЭО такие же, как и в общей хирургии.
Большие ортопедические операции и переломы длинных костей нижних конечностей сопряжены с очень высоким риском развития ВТЭО.
Особенности профилактики ВТЭО при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов
При высоком риске — профилактическая доза НМГ за 12 ч до и 12 ч после вмешательства.
Подкожно 2,5 мг фондапаринукса натрия 1 раз в сутки, первое введение через 6—24 ч после операции.
Дважды в сутки 2,5 мг апиксабана, первый прием через 12—24 ч после операции.
Перорально 220 мг дабигатрана этексилата 1 раз в сутки или 150 мг (старше 75 лет, с умеренным нарушением функции почек и клиренсом креатинина 30—50 мл/мин, принимающим амиодарон, верапамил, хинидин). Первый прием через 1—4 ч после операции и по достижении гемостаза в половинной суточной дозе.
Перорально 10 мг ривароксабана 1 раз в сутки. Первый прием через 6—10 ч после операции.
НФГ в суточной дозе 15 000 ЕД за 3 введения применяется при невозможности использования всего выше перечисленного. Первая инъекция за 4—6 ч до или через 6—8 ч после операции.
Начинать антикоагулянтную профилактику после операции можно после обеспечения первичного гемостаза, при высоком риске кровотечений профилактика начинается с механических способов.
Профилактика ВТЭО — до полной активизации пациента, антикоагулянты в течение 5 нед после операции.
Особенности профилактики ВТЭО при переломах бедра
Риск развития ТГВ нижних конечностей очень высок.
Начинать профилактику с НМГ или НФГ, при высоком риске кровотечения — с немедикаментозных способов, а при гемостазе дополнить антикоагулянтом.
После остеосинтеза используют НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, дабигатрана этексилат или ривароксабан.
НФГ менее эффективен и безопасен, используется при невозможности применения других препаратов.
Длительность профилактики 5—6 нед после операции. Аналогичного подхода целесообразно придерживаться при консервативном лечении.
Особенности профилактики ВТЭО при операциях на позвоночнике
При низкой степени риска — профилактика без антикоагулянтов.
При умеренном и высоком риске — после операции НМГ или НФГ.
При пара- и тетраплегии — антикоагулянты и в дооперационном периоде, при риске кровопотери введение прекращают накануне вмешательства, использую немедикаментозные средства.
После снижения риска кровотечения (на 2—3-и сутки после операции) возобновляют введение антикоагулянтов.
При угрозе кровотечения, неполном повреждении спинного мозга и спинальной гематоме — немедикаментозные методы 1—3 сут после травмы. По достижении гемостаза — НМГ или НФГ.
Для длительной профилактики в период реабилитации можно АВК (варфарин), целевые значения МНО — 2,0—3,0.
Рекомендуемая длительность профилактики не менее 3 мес или до окончания реабилитации в стационаре.
Особенности профилактики ВТЭО при сочетанной и множественной травме
Профилактика показана всем больным с тяжелой политравмой.
Оптимально НМГ в профилактической дозе в сочетании с немедикаментозными способами.
Введение НМГ можно начать в первые 24—36 ч после травмы.
При высоком риске кровотечений — только немедикаментозные средства. Возможно применение электромышечной стимуляции, компрессионного трикотажа.
После устранения опасности кровотечения — дополнительно антикоагулянты: в предоперационном — НМГ или НФГ, в послеоперационном — можно пероральные.
Повреждения головы без кровотечения, разрыв/контузия внутренних органов, забрюшинная гематома при переломе костей таза или полное повреждение спинного мозга не противопоказание к НМГ, если нет продолжающегося кровотечения.
Профилактику не следует откладывать из-за планируемого хирургического вмешательства, не должна прекращаться перед большинством инвазивных процедур.
При повреждении дистальнее коленного сустава целесообразность профилактики не ясна.
Не рекомендуется широкое использование компрессионной ультрасонографии для поиска бессимптомного ТГВ нижних конечностей.
Ультразвуковой скрининг возможен при высоком риске ВТЭО у больного, не получающего профилактики.
Ожоговые отделения
При умеренном и высоком риске ВТЭО используют НМГ или НФГ.
Введение начинают при безопасности использования.
При высоком риске кровотечений показана механическая профилактики до начала антикоагулянтов.
Нейрохирургия
При крупных операциях — профилактика с перемежающейся пневматической компрессией нижних конечностей.
НМГ или НФГ — через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска ВТЭО.
Особенности профилактики ВТЭО при использовании нейроаксиальной (спинальной, перидуральной, эпидуральной) анестезии
от нейроаксиальной анестезии следует отказаться при угнетении гемостаза антикоагулянтом;
введение спинального или эпидурального катетера откладывается до минимизации действия антикоагулянта: через 12 ч после подкожной инъекции НМГ при 2-кратном введении и 18 ч при однократном;
возобновление антикоагулянта откладывается, если при первой установке спинальной иглы аспирируется геморрагическое содержимое;
удаление эпидурального катетера – при минимизации антикоагулянтного действия; при МНО ниже 1,5.
после удаления спинальной иглы или эпидурального катетера применение антикоагулянтов откладывают на 2 ч;
тщательный мониторинг состояния;
Нейроаксиальная анестезия/анальгезия не показана пациенту, принимающему АВК, возможна через 48 ч после приема последней дозы препарата.
3.4. Профилактика ВТЭО в терапии
Профилактика НФГ, НМГ или фондапаринуксом натрия — госпитализированным с выраженной СН или тяжелым заболеванием легких с дыхательной недостаточностью, постельным режимом и имеющих один из факторов риска ВТЭО: активное ЗНО, анамнез ВТЭО, сепсис, острое неврологическое заболевание, воспалительные заболевания кишечника.
Амбулаторная профилактика при остром заболевании и повышенном риске ВТЭО не подтверждена исследованиями.
При противопоказаниях к антикоагулянтам — механические способы профилактики.
При госпитализации профилактические мероприятия начинаются как можно скорее.
Продолжительность профилактических мероприятий.
Медикаментозная профилактика — от 6 до 21 сут до восстановления активности.
Отдельным больным с сохраняющимися факторами риска ВТЭО антикоагулянты назначают до 6 недель.
Нет достаточных данных для рекомендаций по профилактике венозного тромбоза во время длительного авиаперелета, при высоком риске ТГВ достаточно ходьбы, упражнений для икроножных мышц или выбрать место у прохода. Желательно использовать компрессионные гольфы (профилактический или 1 класс).
3.5. Профилактика ВТЭО в неврологии
При низкой степени необходимо использование компрессионного трикотажа на протяжении всего острого заболевания.
При умеренной и высокой степени риска:
УЗИ вен нижних конечностей с ранних сроков заболевания и в динамике;
немедикаментозные средства;
профилактические дозы НМГ; при недоступности — профилактические дозы НФГ.
Начинают антикоагулянты со 2-х суток заболевания при стабильной гемодинамике и возможности круглосуточного мониторинга.
При геморрагическом инсульте медикаментозная профилактика – со 2-х суток после прекращения кровотечения; при консервативном лечении нетравматического субарахноидального кровоизлияния со стабильной гемодинамикой — с 5—7-х суток от момента кровоизлияния.
Компрессионный трикотаж не эффективен, использование сопряжено с повышенной частотой кожных осложнений.
Продолжительность профилактики —весь период обездвиженности (до 3 мес).
При необъяснимом нарастания неврологического дефицита на фоне антикоагулянтной терапии профилактику прекращают до выяснения причины.
3.6. Особенности профилактики ВТЭО в связи с беременностью и родами
Беременность — фактор риска ВТЭО, через 4—6 нед после родов опасность ТГВ выше, чем во время беременности.
Для профилактики ВТЭО во время беременности — профилактические или более высокие дозы НМГ или НФГ, средство выбора — НМГ.
Принимать АВК во время беременности не рекомендуется, можно назначить после родов; целевое МНО 2,5 (2,0—3,0).
Клиническое наблюдение беременных без тромбофилии, с анамнезом одного эпизода ВТЭО, обусловленным обратимым и уже отсутствующим фактором риска. Начало профилактики антикоагулянтами после родов.
Если в анамнезе фактором риска ВТЭО была беременность или применение эстрогенов, во время беременности целесообразна профилактическая или промежуточная дозы НМГ или НФГ с продолжением антикоагулянтов после родов.
При беременности без тромбофилии, с единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, не получавших до беременности антикоагулянты, рекомендуется один из подходов:
Профилактическая или промежуточная доза НМГ или НФГ во время беременности с продолжением антикоагулянтов после родов.
Клиническое наблюдение до родов и антикоагулянты после родов.
У беременных с тромбофилиями и единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, к началу беременности не получавших антикоагулянты, рекомендуется использовать профилактическую или более высокую дозу НМГ или НФГ во время беременности и после родов.
У беременных с несколькими эпизодами ВТЭО в анамнезе, к началу беременности не получавших антикоагулянты — профилактическая или лечебная доза НМГ или НФГ во время беременности с продолжением после родов.
Если до беременности получала антикоагулянты в связи с ВТЭО, во время беременности используют лечебную дозу НМГ или НФГ, 75% лечебной дозы НМГ или большую дозу НМГ, с возобновлением обычного подхода после родов.
У всех беременных с анамнезом ВТЭО желательно использование компрессионного трикотажа во время беременности и после родов.
При тромбофилиях с высоким риском целесообразна профилактика до и после родов.
При кесаревом сечении и без дополнительных факторов риска ВТЭО медикаментозная профилактика не требуется. Показано раннее восстановление подвижности.
В некоторых случаях при высоком риске ВТЭО профилактику проводят до 4—6 нед после родов.
Ассоциация флебологов России
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Всероссийское общество хирургов
Российское научное медицинское общество терапевтов
Общество специалистов по неотложной кардиологии