Информационно-образовательнный портал для врачей
при поддержке ведущих медицинских вузов Санкт-Петербурга

Научно-практическая ревматология

Кураторы направления





Мазуров Вадим Иванович

академик РАН, д.м.н, Главный научный консультант СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им И.И. Мечникова



Лила Александр Михайлович

д.м.н., профессор, директор ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой




Вебинары Статьи Клинические случаи Клинические рекомендации



Вебинары



08.08.19
Значение ранней диагностики псориатического артрита - эффективное взаимодействие дерматовенеролога и ревматолога










Статьи



Можно ли предотвратить развитие псориатического артрита у пациентов с псориазом?
Е. Л. Насонов, Т. В. Коротаева, А. М. Лила, А. А. Кубанов

Аннотация:

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое иммуновоспалительное заболевание, которое, с одной стороны, рассматривается как наиболее частая коморбидная патология при псориазе в рамках «системной псориатической болезни», а с другой – классифицируется как клиническая форма спондилоартритов и находится на стыке фундаментальных проблем ревматологии и дерматологии. Изучение эволюции псориаза в направлении развития ПсА является приоритетным направлением исследований в ревматологии и дерматологии, имеющим важное значение для расшифровки природы гетерогенности и механизмов иммунопатогенеза этих заболеваний и разработки новых методов персонифицированной терапии на разных стадиях заболеваний.

Читать

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние ритуксимаба на проявления активности и легочную функцию у больных системной склеродермией: оценка после года наблюдения
Л. П. Ананьева, О. А. Конева, О. В. Десинова, Л. А. Гарзанова, С. И. Глухова, М. Н. Старовойтова, О. Б. Овсянникова, А. В. Волков, А. П. Алексанкин, Е. Л. Насонов

Аннотация:

Выбор препаратов для лечения интерстициального поражения легких (ИПЛ), ассоциированного с системной склеродермией (ССД), в настоящее время очень ограничен. Данные ряда исследований показывают, что ритуксимаб (РТМ) может улучшить функцию легких и уменьшить выраженность фиброза кожи у пациентов с ССД.

Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности лечения РТМ после года наблюдения в когорте пациентов с ССД-ассоциированным ИПЛ. Показаниями для назначения РТМ были: 1) неэффективность стандартной терапии ГК и иммуносупрессантами (ИС) или невозможность их применения, 2) ранняя стадия (первые 3 года болезни) с признаками неблагоприятного прогноза, такими как диффузная форма, высокий кожный счет (>14), мужской пол, быстрое прогрессирование со значительным исходным снижением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и/или диффузионной способности легких (ДСЛ), высокая позитивность по антителам к Scl-70.

Материал и методы. Была отобрана группа больных, имеющих не менее двух точек оценки с интервалом от 12 до 18 мес (средний период наблюдения 13±2 мес) и получивших за этот период не менее 1 г РТМ. В исследование был включен 71 пациент с достоверным диагнозом ССД. У 90% больных выявлялось интерстициальное поражение легких по данным МСКТ. Продолжительность заболевания составила 5,6±4,4 года. Позитивность по антителам к Scl-70 выявлена у 73% больных. Средняя кумулятивная доза РТМ составила 1,43±0,6 г, 48 пациентов получили ≤2 г РТМ (группа 1, средняя доза 1,1±0,1 г) и 23 пациента ≥2 г РТМ (группа 2, средняя доза 2,2±0,6 г). До начала лечения РТМ все пациенты получали сопутствующую терапию преднизолоном и 45% – иммуносупрессанты.

Результаты и обсуждение. При оценке результатов врачом хороший эффект терапии отмечался у 52 (73,2%) пациентов, удовлетворительный – у 16 (22,6%), не было эффекта у 3 (4,2%) пациентов. В целом 95,8% больных отметили улучшение разной степени. Достоверные изменения наблюдались в снижении индекса активности заболевания, кожного счета, уровней С-реактивного белка и IgG, числа пациентов с высоким титром антинуклеарного фактора, средней дозы преднизолона, а также в увеличении размера ротовой апертуры, фракции выброса левого желудочка, теста 6-минутной ходьбы. Не было изменений уровня систолического давления в легочной артерии и индекса HAQ. ФЖЕЛ увеличилась с 77,35±19,9 до 82,6±20,7% (p=0,001). Минимально клинически значимое увеличение ФЖЕЛ ≥5% наблюдалось у 41 человека (57,7%). Общее улучшение ФЖЕЛ (ΔФЖЕЛ) достигло 5,24%, при этом изменения были более значимы в группе 2 (ΔФЖЕЛ 8,98%), чем в группе 1 (ΔФЖЕЛ 3,75%; p=0,01). ДСЛ осталась стабильной, но между группами были значимые различия: ΔДСЛ составила 3,75% в группе 2 и, наоборот, уменьшилась в группе 1 (1,6%; p=0005). Профиль безопасности терапии был расценен как хороший и вполне сравнимый как с профилем безопасности иммуносупрессантов, так и с применением РТМ в других исследованиях. Наиболее частыми были инфекционные осложнения, зарегистрированные у 11 человек (15%). Из них инфекции верхних дыхательных путей развились у 7, в одном случае возникла флегмона стопы, в двух случаях – мочевая инфекция и в одном – Herpes zoster.

Заключение. Результаты этого исследования подтверждают данные других работ, которые продемонстрировали положительный эффект РТМ на ИПЛ, ассоциированное с ССД. Нами впервые была продемонстрирована связь позитивной динамики показателей легочных тестов с дозой РТМ.

Читать

Оценка терапии ритуксимабом в реальной клинической практике (по данным регистра больных ревматоидным артритом ОРЕЛ)
А. С. Авдеева, А. М. Сатыбалдыев, Н. В. Демидова, Н. Ю. Никишина, Е. В. Герасимова, Н. В. Муравьева, Г. И. Гриднева, О. А. Румянцева, К. А. Касумова, А. В. Алексеева, Н. В. Чичасова, Д. А. Кусевич, В. В. Рыбакова, E. А. Кошкарова, А. М. Лила, E. Л. Насонов

Аннотация:

Цель – проанализировать терапию генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП) ритуксимабом (РТМ) в реальной клинической практике (по данным регистра больных ревматоидным артритом ОРЕЛ).

Материал и методы. В анализ было включено 349 пациентов. Все больные получали терапию РТМ: 340 – оригинальный препарат (Мабтера®) и 9 – биоаналог (Ацеллбия®). РТМ в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) получали 263 пациента (75,4%), в виде монотерапии – 86 (24,6%).

Результаты и обсуждение. Из 349 пациентов, включенных в анализ, у 272 (77,9%) РТМ был первым назначенным ГИБП (263 пациента получали оригинальный препарат и 9 – биоаналог) и 77 (22,1%) пациентов уже получали ранее ГИБП. Большинство пациентов – 205 (58,7%) – получили три курса терапии РТМ и более, один курс РТМ был проведен 109 (31,2%) больных, два курса получили 35 (10%) пациентов. Применение РТМ сопровождалось достоверным снижением активности заболевания уже после первого курса терапии, уровней острофазовых показателей (СРБ и СОЭ), после 5-го курса терапии концентрация СРБ снизилась в 1,4 раза и составила 7 [1,2; 17,9] мг/л, а СОЭ – в 1,8 раза и составила 10 [5; 20] мм/ч (p<0,05).

Заключение. Анализ терапии РТМ больных РА в реальной клинической практике продемонстрировал, что РТМ в большинстве случаев назначался как первый ГИБП, в комбинации с БПВП, основным из которых был метотрексат. Применение РТМ сопровождалось достоверным снижением активности заболевания, уровней острофазовых показателей и содержания аутоантител в сыворотке крови.

Читать

Инсулинорезистентность при ревматоидном артрите: взаимосвязь с нарушениями липидного обмена и метаболическим синдромом
Л. В. Кондратьева, Т. В. Попкова, E. Л. Насонов

Аннотация:

Цель – определить частоту инсулинорезистентности (ИР) у больных ревматоидным артритом (РА) и оценить взаимосвязь ИР с изменениями липидного профиля крови и наличием метаболического синдрома (МС).

Материал и методы. В исследование включены 47 больных РА (41 женщина, 6 мужчин) без сахарного диабета (СД) в анамнезе и с нормальным уровнем глюкозы натощак при обследовании. Медиана возраста пациентов составила 56 [39; 62] лет, длительности заболевания – 6 [5; 14] лет. Большинство больных имели низкую (40,4%) или умеренную (42,6%) активность РА по индексу DAS28. ИР диагностировали при значении индекса Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) ≥2,77. Наличие МС оценивали по критериям National Cholesterol Education Program / Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) и критериям International Diabetes Federation (IDF).

Результаты и обсуждение. Медиана уровня НОМА-IR у больных РА составила 1,7 [1,1; 3,2]. Индекс HOMA-IR коррелировал с возрастом (r=0,3; p=0,04), индексом массы тела (r=0,6; p<0,001), окружностью талии (r=0,6; p<0,001), концентрацией общего холестерина (r=0,3; p=0,02) и триглицеридов (ТГ; r=0,5; p<0,001). ИР выявлена у 15 (31,9%) больных РА. В зависимости от наличия ИР все пациенты разделены на две группы: в первую вошли больные с ИР (n=15), во вторую – без ИР (n=32). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и активности РА, проводимой терапии, но у больных РА с ИР чаще, чем при отсутствии ИР, встречались абдоминальное ожирение (100,0 и 37,5%), гипертриглицеридемия (33,3 и 6,3%) и индекс атерогенности (ИА) >3,0 (40,0 и 6,3% соответственно; р<0,05 для всех случаев). МС по критериям NCEP/ATPIII диагностирован в 46,7% случаев при наличии ИР и в 6,3% – при отсутствии ИР, МС по критериям IDF – в 60,0 и 12,5% случаев соответственно (р<0,01 для всех). Различий между группами по частоте артериальной гипертензии, инфарктов миокарда или операций по его реваскуляризации не выявлено.

Выводы. Более 30% больных РА без СД имеют ИР (HOMA-IR ≥2,77). ИР при РА ассоциируется с ожирением, увеличением уровня ТГ в крови и проатерогенным липидным профилем. Использование критериев МС не всегда позволяло заподозрить ИР у пациентов с РА.

Читать

Возможности использования калькулятора 10-летней вероятности переломов FRAX® у больных ревматоидным артритом
О. А. Никитинская, Н. В. Торопцова, E. Л. Насонов

Аннотация:

Ревматоидный артрит (РА) и прием глюкокортикоидов (ГК) являются наиболее частыми причинами вторичного остеопороза (ОП). Раннее выявление среди пациентов с РА лиц с высоким риском остеопоротических переломов позволяет своевременно начать профилактику ОП и его осложнений.

Цель исследования – оценить диагностические возможности использования калькулятора FRAX® без внесения в алгоритм минеральной плотности кости (МПК) шейки бедренной кости, а также различных порогов терапевтического вмешательства для выделения больных РА, нуждающихся в антиостеопоротической терапии.

Материал и методы. В исследование включены 97 пациентов с РА в возрасте старше 50 лет. Проводилось анкетирование, денситометрическое обследование аксиальных отделов скелета, вычислялся 10-летний риск переломов с помощью калькулятора FRAX® c МПК шейки бедра и без нее. Изучались диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, ROC-кривые) различных порогов терапевтического вмешательства (российского и европейского возраст-зависимых; 20% и 10%) для FRAX®.

Результаты и обсуждение. Возможности российской модели FRAX® как с данными МПК шейки бедра, так и без них выявлять пациентов, нуждающихся в назначении лечения ОП, были очень хорошими (AUC= 0,878±0,036 и AUC=0,872±0,040 соответственно). Показатели двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника также очень хорошо выделяли больных РА, которым показана профилактика ОП и связанных с ним переломов (AUC=0,837±0,063), в то время как значения МПК шейки бедренной кости и всего бедра демонстрировали более низкую точность в определении таких пациентов (AUC=0,587±0,102 и AUC=0,625±0,092 соответственно). Российский возраст-зависимый порог показал 79,7% чувствительность и 63,7% специфичность при оценке алгоритма FRAX® без МПК, для FRAX® c МПК эти показатели составляли 82,2 и 65,2% соответственно. Достоверных различий в выделении лиц, нуждающихся в лечении, с использованием FRAX® без МПК и с МПК выявлено не было (χ2=0,22; p=0,64). Чувствительность и специфичность других порогов терапевтического вмешательства при определении риска перелома с МПК и без нее были следующими: для европейского – 90,4–94,6 и 17,4–21,7%; для 20% – 58,8 и 93,8%, для 10% – 96,5% и 0 соответственно.

Заключение. У больных РА в возрасте 50 лет и старше для оценки риска перелома может применяться калькулятор FRAX® без внесения в алгоритм данных МПК шейки бедренной кости. Оценка риска перелома должна проводиться с использованием российского возраст-зависимого порога, который в достаточной мере выявляет среди больных РА лиц, нуждающихся в лечении ОП.

Читать

Исходы беременности у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Часть II. Неонатальные исходы
Е. В. Матьянова, Н. М. Кошелева, О. М. Костарева, Е. В. Федорова, Н. И. Клименченко

Аннотация:

Ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) – наиболее распространенные аутоиммунные ревматические заболевания (РЗ), встречающиеся преимущественно у женщин детородного возраста, и наступление беременности у них является ожидаемым фактом. Ввиду непрекращающихся споров относительно этичности поддержания рождаемости среди нездорового населения внимание современных исследователей приковано к изучению взаимного влияния РЗ и беременности, вопросам безопасности фармакотерапии в период зачатия и гестации, а также здоровью потомства, рожденного больными РЗ.

Цель – оценить неонатальные исходы беременности у больных РА и СКВ.

Материал и методы. Изучалось состояние здоровья 73 младенцев, рожденных 72 больными РЗ (76 случаев беременности), из которых 29 – с РА (32 случая беременности) и 43 – с СКВ (44 случая беременности), проспективно наблюдавшимися в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова. Оценка здоровья детей осуществлялась до года их жизни. Наличие патологий у родившихся детей фиксировалось курирующими неонатологами и педиатрами и в последующем анализировалось по данным медицинской документации (выписки из роддома, детских стационаров и амбулаторной карты).

Результаты и обсуждение. Из 76 курируемых беременностей 72 (94,7%) завершились родами с рождением 73 жизнеспособных младенцев (один случай двойни у пациентки с СКВ). Имелось три случая (6,8%) потери беременности во II триместре гестации у больных СКВ с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС) и один случай (3,1%) перинатальной гибели младенцев (мальчик и девочка из монохориальной диамниотической двойни с синдромом обратной артериальной перфузии) у пациентки с серопозитивным РА. У всех новорожденных рост и масса тела соответствовали гестационному возрасту. У больных РА и СКВ чаще, чем в популяции, рождались младенцы с низкой массой тела (соответственно 9,7 и 21,4% против 60,9 на 1000 живорожденных детей в российской популяции). Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в группах матерей с РА и СКВ была высокой (8/9 баллов). У 5 (16,1%) младенцев матерей с РА и у 15 (35,7%) – с СКВ были выявлены различные патологии. Из врожденных аномалий («пороков развития») у родившихся детей были констатированы открытое овальное окно, открытый артериальный проток и дисплазия тазобедренных суставов, которые чаще встречались у младенцев матерей с СКВ и сопутствующим АФС и превышали популяционную частоту этих аномалий. У детей чаще, чем в популяции, диагностировалась врожденная пневмония; отмечались единичные случаи пупочной грыжи, гемангиомы, тромбоцитопении, геморрагической болезни новорожденного, перинатальной энцефалопатии и врожденной тугоухости.

Заключение. У матерей с РА и СКВ чаще, чем в популяции, рождались дети с низкой массой тела. Младенцы матерей с СКВ достоверно чаще имели врожденные пороки развития сердца (открытое овальное окно, открытый артериальный проток) и врожденную пневмонию. Выявленные патологии встречались чаще у новорожденных от матерей с СКВ и сопутствующим АФС. Отрицательного влияния активности РА и СКВ у матерей и/или проводимой терапии на частоту патологий у младенцев не выявлено.

Читать

Валидация русскоязычной версии индекса здоровья ASAS
А. И. Акулова, А. П. Ребров, Ш. Эрдес, И. З. Гайдукова

Аннотация:

Индекс здоровья ASAS (ASAS Health Index – ASAS HI) – комплексный инструмент количественной оценки здоровья пациентов с аксиальными спондилоартритами (аксСпА), включая анкилозирующий спондилит (АС). ASAS HI разработан на основе международной системы ICF (the International Classification of Functioning, Disability and Health). Опросник содержит 17 вопросов, каждый из которых связан со специфическим пулом ICF (боль, эмоции, сон, половая функция, способность к передвижению, самообслуживание и общение).

Цель исследования – изучение психометрических свойств русскоязычной версии ASAS HI.

Материал и методы. Обследовано 245 пациентов старше 18 лет с аксиальным или периферическим СпА, со- ответствующих критериям ASAS. Проводилась оценка основных психометрических свойств опросника: валидности, надежности (воспроизводимости), чувствительности. Активность СпА оценивали при помощи индексов BASDAI и ASDAS, функциональный статус – по индексу BASFI, подвижность позвоночника – по BASMI. Для оценки качества жизни больных СпА применялись опросники SF-36 (The Short Form-36) и EQ-5D (EuroQoL) в версии 5L. Удовлетворенность больного своим состоянием оценивалась с помощью индекса PASS.

Результаты и обсуждение. Медиана возраста пациентов, включенных в исследование, составила 39,5 [28,0; 48,0] года, длительности заболевания – 102,5 [23,0; 196,5] мес; 64,58% пациентов составили мужчины, 78% пациентов позитивны по HLA-B27. Медиана [25-й; 75-й перцентили]: BASDAI – 5,40 [3,20; 6,80], ASDAS – 3,19 [2,55; 4,15], BASFI – 5,60 [2,60; 7,50], BASMI – 4,20 [3,00; 6,60], ASAS HI – 9,00 [7,00; 12,00], ASAS EF Items Set – 4,00 [3,00; 7,00]. Установлены статистически значимые взаимосвязи между ASAS HI и уровнем С-реактивного белка (коэффициент корреляции Спирмена r=0,56), индексами BASDAI (r=0,62), BASFI (r=0,67), ASDAS (r=0,38), BASMI (r=0,46), общей оценкой состояния здоровья пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; r=0,49; p<0,05 для всех показателей). Значения ASAS EF Items Set коррелировали с основными клиническими характеристиками пациентов. Установлены статистически значимые взаимосвязи ASAS HI/EF Items Set со значениями восьми шкал SF-36 и опросником EQ-5D. Выявлены статистически значимые различия по ASAS HI у пациентов, имеющих положительные и отрицательные значения индекса PASS (медиана ASAS HI составила 6,89 [3,00; 10,00] и 9,20 [7,00; 12,00] соответственно; р=0,000086). Коэффициент внутреннего постоянства Кронбаха χ для ASAS HI составил 0,988. Выявлены статистически значимые различия ASAS HI до и после назначения лечения (9 [7; 12] и 6 [3;10] соответственно; р=0,00025).

Заключение. В данном исследовании подтверждены валидность, воспроизводимость и чувствительность к изменениям русскоязычной версии ASAS HI для пациентов в Российской Федерации.

Читать

ПРОГРЕСС В РЕВМАТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ

Интерлейкин 6 как патогенетический фактор, опосредующий формирование клинических проявлений, и мишень для терапии ревматических заболеваний и депрессивных расстройств
Т. А. Лисицына, Д. Ю. Вельтищев, А. М. Лила, Е. Л. Насонов

Аннотация:

В обзоре обобщены современные представления о ключевой роли интерлейкина 6 (ИЛ6) в патогенезе ревматических заболеваний (РЗ) и депрессивных расстройств. Подробно рассмотрены механизмы участия ИЛ6 в формировании клинико-лабораторных проявлений РЗ и депрессии; влияние провоцирующих и предрасполагающих стрессовых факторов, включая психические травмы в детском возрасте, повышающих риск раз- вития РЗ и депрессии, на выработку ИЛ6. Особое внимание уделено рассмотрению перспектив использования ингибиторов ИЛ6 в терапии депрессии.

Читать


Клинические случаи



Последовательное развитие миастении и дерматомиозита с антисинтетазным синдромом у одной пациентки


Дебют аксиального спондилита на фоне синдрома Рейтера


Опыт применения 2-х генно-инженерных биологических препаратов в лечении гранулематоза с полиангиитом


Последствия неадекватной терапии идиопатических воспалительных миопатий (полимиозита/дерматомиозита)


Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)


Туберкулез на фоне терапии ингибитором ФНО-α инфликсимабом по поводу болезни Бехчета


Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике


Симфизит как междисциплинарная проблема


Трудности при ведении больных подагрой


Трудности диагностики тромбоза мозговых вен и венозных синусов






Клинические рекомендации



Диагностика и лечение анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)


Диагностика и лечение болезни Бехчета


Диагностика и лечение болезни Шёгрена


Диагностика и лечение остеоартроза


Диагностика и лечение остеопороза


Диагностика и лечение системной красной волчанки


Диагностика и лечение системных васкулитов


Лабораторная диагностика ревматических заболеваний


Лечение Антифосфолипидного синдрома


Лечение болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция