В статье освещены вопросы диагностики симфизита, как междисциплинарной проблемы
Для цитирования. Глазунов П.А., Трофименко И.А., Жиляев Е.В. Симфизит как междисциплинарная проблема // РМЖ. 2015. No 25. С. 1520–1522.
Боль в области костей таза может появляться по разным причинам. Традиционно уже на этапе сбора анамнеза врач старается дифференцировать боль механического и воспалительного типов, что важно для диагностики и дальнейшего лечения. Однако в некоторых случаях процесс постановки верного диагноза может быть достаточно трудным. Ниже мы приводим клиническое наблюдение пациента со специфическими жалобами и историей нашего диагностического поиска.
Пациент Г., 69 лет, обратился к ревматологу с жалобами на боль в области лобкового симфиза, иррадиирущие в правую паховую область, усиливающиеся при ходьбе, перемене положения тела в кровати, подъеме из положения лежа.
Из анамнеза известно, что считает себя больным с февраля 2015 г. (за 2 мес. до обращения), когда через несколько дней после травмы в быту (падение с лестницы на спину) появились боли в области лобкового симфиза, усиливающиеся при ходьбе, с иррадиацией в правую, а иногда и левую паховые области. Температура тела – до 37,8°С. Пациент обратился в одну из клиник г. Москвы, где при обследовании были выявлены лейкоцитоз 19,1×109/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка более 200 мг/л. В общем анализе мочи лейкоцитурия – 735–736 в поле зрения, эритроциты – 35–36 в поле зрения, лейкоцитарная эстераза +++, ПСА общий – 0,115 нг/мл. Состояние было расценено как обострение мочевой инфекции на фоне хронического постлучевого цистита. Пациент был госпитализирован, на фоне проведения парентеральной антибактериальной терапии (цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1,5 г/сут) достигнута нормализация температуры тела, снизилась интенсивность болей в области лона, отмечено уменьшение лейкоцитоза до 12,0х109/л и СОЭ до 40 мм/ч, снижение числа лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи. Пациент был выписан для продолжения лечения амбулаторно.
У больного в анамнезе: 2009 г. – рак простаты (аденокарцинома класса 4+5 по Глисону). Была произведена радикальная позадилонная резекция простаты, проводилась лучевая терапия (брахитерапия, наружная лучевая терапия). В дальнейшем диагностировался хронический постлучевой цистит. В послеоперационном периоде – деформация шейки мочевого пузыря, стриктура уретры, недержание мочи. В 2013 г. проведена трансуретральная резекция мочевого пузыря в связи с его развившейся обструкцией.
После выписки пациент продолжал испытывать постоянную боль в области лобкового симфиза, число лейкоцитов в периферической крови нормализовалось, сохранялась повышенная СОЭ до 60 мм/ч. При компьютерной томографии отмечено умеренное расширение суставной щели лонного сочленения – до 7 мм. По переднему контуру лонного сочленения уплотнение мягких тканей без четких контуров, размерами около 45 х 35 мм, тяжистость прилежащей подкожно-жировой клетчатки. На фоне остеофитов определяется краевая деструкция коркового слоя передних отделов лонных костей в области лонного сочленения. В теле правой подвздошной кости отмечается остеосклеротический очаг размерами до 10 мм, с неровными контурами. Предстательная железа с послеоперационными изменениями, в центральном отделе – жидкостной дефект, по краям – кальцинаты. Субхондральные отделы вертлужной впадины склерозированы. Определяются выраженная кальцификация и тендиноз по краю подвздошных гребней, в области больших вертелов бедренных костей. Предположен опухолевый (расценен как более вероятный) или воспалительный процесс.
По рекомендации онколога выполнена сцинтиграфия скелета с Тс-99m-меченным пирофосфатом – данных, свидетельствующих о метастазах и артрите, не получено. Зона лобкового симфиза не оценена ввиду естественной концентрации контраста в мочевом пузыре.
При осмотре ревматологом состояние средней тяжести за счет болевого синдрома. Хромает на правую ногу при ходьбе. При осмотре периферические суставы не изменены. Пальпация остистых отростков позвонков на всем протяжении безболезненна. Ограничения движений в шейном отделе позвоночника нет. Объем движений в грудном и поясничном отделах позвоночника не удается оценить ввиду усиливающейся боли в области лобкового симфиза при попытке провести оценивающие тесты. Пальпация лобкового симфиза болезненна. Движения в правом тазобедренном и коленном суставах ограничены, т. к. усиливается боль в лобке и правой паховой области. Кожа в этом месте не изменена, локальной гиперемии нет. Тест изометрического напряжения мышц таза положительный.
С целью обезболивания пациенту был рекомендован прием НПВП, эффект положительный.
При дополнительном лабораторном обследовании: прокальцитонин <0,5 нг/мл (полуколичественный метод, отрицательный результата теста), число лейкоцитов в периферической крови – 7,6×109/л, С-реактивный белок – 53,6 мг/л. Рекомендовано проведение МРТ костей таза с контрастом.
Через несколько дней пациент обратился в клинику в связи с острой задержкой мочи, которая разрешилась самостоятельно, после отхождения «сгустка» темно-красного цвета. Пациент осмотрен урологом, выполнена цистоскопия: ближе к шейке мочевого пузыря в зоне уретропузырного анастомоза на 6 часах условного циферблата выявлен язвообразный дефект, выполненный фибрином, диаметром около 2 см. Там же обнаружены зоны кровоточивости с небольшими свежими сгустками крови. Шейка мочевого пузыря сужена, деформирована.
Пациент был направлен на МРТ малого таза с контрастированием (рис. 1). По передней стенке сформированного «предпузыря» определяется дефект размерами 7×8 мм, сообщающийся с расширенным до 10 мм лонным сочленением. Смежные поверхности лонных костей – с признаками отека костного мозга. По нижнему краю расширенного и заполненного жидкостью лонного сочленения определяются два свищевых хода, которые идут на 8 часах условного циферблата (протяженность – до 28 мм) и на 4 часах (протяженность – до 18 мм) книзу и кнаружи с обеих сторон от основания полового члена и слепо заканчиваются в отводящих мышцах. В ветвях седалищных костей – зоны отека костного мозга, в наружных запирательных, приводящих мышцах у лонного сочленения – зоны воспалительной инфильтрации (отмечается накопление контрастного препарата). В пришеечном отделе мочевого пузыря – выраженный отек слизистой оболочки, по левой боковой стенке пузыря на 6 мм кнаружи от устья левого мочеточника – дивертикул 8×9×12 мм. В латеральных массах крестца выявляются симметричные, обширные, продольно ориентированные зоны выраженного отека костного мозга.
С учетом данных МРТ состояние было расценено как остеомиелит лонных костей с источником инфекции в мочевых путях.
Пациент был госпитализирован в урологический стационар, для снижения давления в мочевом пузыре была установлена цистостома. Антибактериальная терапия не проводилась. Через 14 дней наблюдалась явная положительная динамика в виде снижения интенсивности болей, некоторого снижения СОЭ и уровня СРБ. Запланировано оперативное вмешательство для восстановления герметичности мочевого пузыря.
Обсуждение
Боли в области лобкового симфиза могут иметь различные причины. С учетом клинических и лабораторных данных дифференциальный диагноз проводился между следующими заболеваниями: симфизит в рамках спондилоартрита, лобковый остеит, опухолевое поражение лонных костей, остеомиелит лонных костей, туберкулезный симфизит.
Случаи болей в области лобкового симфиза у пациентов со спондилоартритами известны, но встречаются нечасто. Однако иногда боль в области симфиза бывает ведущим или даже единственным проявлением болезни. Изолированный симфизит как проявление спондилоартрита должен рассматриваться в первую очередь ввиду большой распространенности спондилоартрита [1–3]. Но если повышение уровня С–реактивного белка, СОЭ и лихорадку можно было бы связать со спондилоартритом, то лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, отсутствие признаков сакроилеита на МРТ и положительная динамика при применении антибиотиков заставляли думать об альтернативных заболеваниях.
Другое заболевание, которое входит в круг дифференциального диагноза, – лобковый остеит. Это идиопатическое воспаление лобкового симфиза и окружающих структур. Оно может развиться в результате различного типа движений: быстрого ускорения/замедления, удара ногой, перегрузки приводящих мышц или дисбаланса между брюшной стенкой и силой приводящих мышц бедра, а также вследствие асептического некроза лобкового симфиза, рассекающего остеохондрита.
У пациента в анамнезе была травма (падение дома), которая могла потенциально вызвать остеит, но для лобкового остеита крайне нехарактерен общевоспалительный синдром, наблюдаемый у больного.
Несмотря на онкологический анамнез, против этой версии были лихорадка, отсутствие вовлечения других костных структур, клинический и лабораторный ответ на применение антибиотиков. На КТ преобладали явления краевой деструкции без признаков формирования новой ткани в области симфиза.
Чаще всего боль в области лобкового симфиза дифференцируют между лобковым остеитом и остеомиелитом. Оба состояния достаточно редки и часто поздно диагностируются [4]. Остеомиелит лобкового симфиза может развиться как осложнение открытых или лапароскопических операций, как следствие облучения костей таза, хирургических вмешательств, проникающих травм (огнестрельное ранение), травмы крестца или эпидуральной анестезии. Оба заболевания могут иметь схожие клинические проявления, что затрудняет диагностику. Используются следующие методы визуализации: рентгеновское исследование, МРТ, КТ, сцинтиграфия [5]. Наиболее точным методом является биопсия пораженной области [6, 7].
Остеомиелит может быть гематогенным или в результате прямого распространения на кость инфекции из прилежащих тканей. Наблюдавшаяся рентгенологическая картина (краевое повреждение кости) свидетельствует в пользу локального распространения. Расположение поврежденных зон дает основание полагать, что источником инфицирования кости, вероятнее всего, являлось содержимое мочевого пузыря.
Таким образом, последовательность событий в развитии заболевания можно представить следующим образом: трансуретральная резекция мочевого пузыря – негерметичность мочевого пузыря в послеоперационном периоде – мочевой свищ через симфизис в предлобковую клетчатку – остеомиелит. План ведения такого пациента должен включать прекращение затекания мочи в область симфизиса и антибактериальную терапию.
Отдельный интерес представляют выявленные изменения в латеральных массах крестца (рис. 2). Эти зоны перестройки, иногда называемые псевдопереломами, в случае их симметричного расположения в боковых зонах крестца (картина, ранее обозначавшаяся как синдром Милкмана) должны рассматриваться как патогномоничное проявление остеомаляции. Остеомаляция может быть причиной боли в области лона, но не объясняет гипертермию, воспалительные изменения в крови и выявленные деструктивные изменения костей. Это позволило рассматривать ее в данном случае как сопутствующее состояние.
Остеомаляция – диффузное заболевание скелета, обусловленное нарушением минерализации кости. Причинами его могут быть дефицит кальция (наиболее часто), дефицит фосфора (фосфатный диабет у детей и онкогенная остеомаляция у взрослых вследствие высокой продукции фосфоруретических факторов), блокирование образования кристаллов пирофосфата кальция в костях экзогенными веществами (бифосфонатная, алюминиевая остеомаляция). В обсуждаемом случае все причины, кроме первой, могут быть достаточно уверенно исключены.
Наиболее частыми причинами дефицита кальция являются дефицит витамина D, нарушение образования кальцитриола, мальабсорбция, нарушенная реабсорбция кальция в почечных канальцах. У пациента обнаружено значительное снижение содержания измеряемого метаболита витамина D кальцидиола (25-гидроксихолекальциферол) – 6 нг/мл (норма – 30–60 нг/мл) и суточной экскреции кальция – 0,68 ммоль (норма – более 2,5 ммоль). Указанные результаты с учетом нормального уровня неорганического фосфата в крови подтвердили предположение о дефиците кальция на фоне дефицита витамина D. Для коррекции дефицита кальция и витамина D традиционно используются комбинированные препараты.
Настоящий случай показался нам весьма необычным, особенно для практики врача-ревматолога. Характер жалоб, а также лабораторная картина требовали проведения широкого дифференциального диагноза. Данное наблюдение представляется нам хорошим поводом привлечь внимание ревматологов и терапевтов к проблеме боли в области лона, диагностирование которой может оказаться серьезным испытанием для врача.