Предварительная (рrecut) сфинктеротомия широко применяется в настоящее время. Иногда этот термин переводится как «надсекающая сфинктеротомия», что нам кажется не совсем удачным. Основным условием для попытки ее выполнения является невозможность достижения селективной канюляции необходимого протока (билиарного или панкреатического). Результаты ее широко варьируют и в основном зависят от соблюдения правильной техники манипуляции. В опытных руках данная методика позволяет достичь свободной селективной, а при необходимости и многократной, канюляции желаемой протоковой системы в подавляющем большинстве случаев.
Этот вид сфинктеротомии можно осуществить либо игольчатым электродом (которым можно действовать как скальпелем) либо специально для нее разработанным натяжным папилосфинктеротомом (он отличается от стандартного практически только отсутствием «носика», что позволяет войти и рассечь ампулу без необходимости глубокой канюляции).
Близко к технике предварительной папилосфинктеротомии лежит и наложения эндоскопического холедохо-дуодено анастомоза, что достигается путем рассечения интрамуральной части холедоха через слизистую ДПК в области расположенной проксимальнее БДС. Последнее выполняется при расширенной, выбухающем в просвет кишки холедохе. Пример подобного вмешательства представлен на рис. 1-2.
Иногда термин «предварительная папилотомия» заменяют термином «папилотомия доступа» (access papillotomy), мотивируя это тем, что рассечение ампулы иногда выполняется только с целью выполнения селективной канюляции и дальнейшей типичной папилосфинктеротомией не сопровождается.
Показания к выполнению этой манипуляции являются предметом активных дискуссий. Не останавливаясь на них подробно со своей стороны хотелось бы отметить, что принимая решение о выполнении предварительной сфинктеротомии мы должны определить не перевешивает ли риск возможных осложнений диагностической ценности выполняемого вмешательства да и какова вообще вероятность наличия патологии желчевыводящих путей у данного конкретного пациента. Нет смысла в достижении канюляции «любой ценой» у больного с однократным эпизодом механической желтухи в анамнезе и без признаков желчной гипертензии. Не показано применении этого метода и у пациента с не осложненной ЖКБ которому планируется лапароскопическая, а тем более открытая холецистэктомия. Оценку проходимости желчных протоков, как и устранить их причину возможно другими методами. Гораздо более весомые основания для попыток предварительного рассечения у пациентов с механической желтухой и дилатацией холедоха (или другими признаками желчной гипертензии) у которых невозможно ввести обычный папилосфинктеротом (например, при вклиненном конкременте БДС). Рациональным является и попытка предварительной сфинктеротомии и у больных с подозрением на обструкцию злокачественной природы.
Второй аспект, который должен быть учтен, существует ли альтернативный доступ к желчным путям и возможность их декомпрессии? Например при расширении внутрипеченочных желчных протоков необходимо рассмотреть вопрос возможности их пункции и канюляции под контролем УЗИ.
Третьим вопросом является, позволяют ли анатомические и особенности зоны БДС данного конкретного пациента с большой вероятностью выполнить манипуляцию?
Помните, что предварительная сфинктеротомия более опасна в следующих случаях:
Выполнение предварительной сфинктеротомии требует адекватного снятия моторики ДПК. Выполнять рассечения при ее сохранении весьма рискованно. Адекватная седация пациента также необходима. Обычно пациенту проводится такая же подготовка как и при выполнении РХПГ.
При использовании для манипуляции игольчатого электрода используется так называемая техника «свободной руки». Как уже было сказано выше, игольчатым электродом в этом случае действуют как скальпелем. Можно начинать рассечения прямо от устья БДС (этот метод более опасен в плане развития панкреатита) в направлении вверх. Ввести конец открытого игольчатого папилотома в устье БДС и приподняв иглой его крышу (с помощью подъемника или винтов) начать рассечение. Необходимо помнить, что разрез должен проходить в «безопасной» зоне т.е. между 11-12 часами. Рассечение лучше проводить короткими «ударами» тока на смешанном режиме с преобладанием резки до визуализации устья панкреатического и желчного протоков.
Второй подход заключается в «пункции» и рассечении БДС в области проекции интрамуральной части холедоха, обычно на 5-10 см выше устья БДС, но так же на 11 часах. В этом случае разрез можно расширять не только вверх, но и вниз. Риск развития панкреатита при таком подходе меньше.
Необходимую глубину разреза не всегда легко определить. Вы должны рассечь крышу БДС, но не прожечь насквозь интрамуральную часть холедоха и уж тем более стенку ДПК. Не стоит увлекаться продолжением разреза в глубину, поверхностный разрез можно сделать глубже, но глубокий поверхностным никогда не сделаешь.
Необходимо достигнуть той длинны разреза, которая позволяла бы визуализировать устье холедоха. Иногда для этого достаточно 2-3 мм, в редких случаях 10-12 мм. Далее проводиться канюляция катетером, сфинктеротомом или проводником (в зависимости от клинической ситуации).
С помощью натяжного папилотома вмешательство выполняется так: сфинктеротом вводится в ампулу БДС и ориентируется таким образом, чтобы направление разреза соответствовало 11 часам. При появлении в поле зрения белесоватых тканей холедоха или отверстия из которого подтекает желчь можно вновь предпринимать попытки канюляции.
Мы для выполнения предварительной сфинктеротомии используем только игольчатый электрод, что кажется нам более удобным. Нами выполнено 138 таких вмешательств, причем селективная канюляция в дальнейшем достигнута у 131 больного.
Панкреатит. Мы встречались с 4 случаями развития панкреатита на 138 выполненных предварительных сфинктеротомий. Все пациентки были полными женщинами в возрасте до 42 лет, без механической желтухи и маленькими размерами БДС, причем у 3х их них селективной канюляции холедоха достигнуть так и не удалось. У одной из этих пациенток развился деструктивный панкреатит потребовавший хирургического лечения.
Кровотечение. В нашей практике после предварительных сфинктеротомий клинически значимое кровотечении наблюдалось 2 раза. У одного больного оно было остановлено эндоскопически, второй (с раком поджелудочной железы и механической желтухой) был прооперирован. Незначительное кровотечение прекратившееся самостоятельно было в 11 случаях. При развитии кровотечения можно применить обкалывание раствором адреналина в разведении 1:10:000 и при необходимости точено коагулировать видимый сосуд (то и другое надо стараться делать как можно дальше от устья панкреатического протока). Кровотечение (конечно адекватно остановленное эндоскопическими методами) не должно служить препятствием к продолжению манипуляции у больных с механической желтухой т.к. факт разрешения желтухи играет важнейшую роль в определении прогноза такого кровотечения.
Перфорация. В нашей практике перфорации не наблюдалось. Выявить его, как правило, не сложно: видно либо сквозное отверстие, либо газ вне кишки, при рентгенологическом исследовании.
В заключении обсуждения осложнений необходимо отметить, что на 7 случаев, когда после рассечения селективная канюляция не удалась, приходилось 4 осложнения (три случая панкреатита и одно кровотечение).