Пациент: 51-летняя женщина с артериальной гипертензией, депрессией, хроническим панкреатитом и тревожными состояниями в анамнезе была направлена в кабинет мануального терапевта после травмы, связанной с работой. Она сообщает, что она была на работе и толкала тележку с этажа в лифт, когда одно из колес застряло в переходе. В этот момент она почувствовала прострел в спине. Пациентка сообщила, что движения на “скручивание” не сопровождаются последующей иррадиацией боли в поясничную область и спазмами. В кабинете мануального терапевта пациентке провели ультразвуковую терапию и инструментальную коррекцию грудной области. Мануальный терапевт рекомендовал сделать снимки позвоночника для уточнения диагноза. В то же время, она использовала согревающие пакеты и ибупрофен, что было неэффективно для купирования боли. Через месяц в феврале она приехала в отделение неотложной помощи, чтобы получить снимки, назначенные мануальным терапевтом, и неконтрастные КТ-изображения позвоночника, которые выявили компрессионные переломы T11, L2 и L3. Эти снимки были сравнены с ранее сделанными рентгенограммами (1 и 3 года назад) без наличия этих переломов, что означает, что компрессионные переломы являются впервые диагностированными и связаны с ее недавней производственной травмой. При поступлении в неотложное отделение, у пациентки выявлено некоторое затруднение с передвижением; однако она отрицала дисфункцию кишечника или мочевого пузыря, седловидную анестезию, слабость в ногах, парестезию, лихорадку, зябкость конечностей и боль в животе. Физикальный осмотр показал нормальное состояние, отсутствие болезненности в позвоночнике, мышечного спазма и уменьшение объема движений. Была проведена рентгенография и ей был предложен короткий курс миорелаксантов. После посещения отделения неотложной помощи боль сохранялась. Через два месяца после первой производственной травмы в марте у нее остро развилось обострение хронической боли в спине без каких-либо значительных травм. Она предъявляла симптомы, похожие на простуду, и неоднократное чихание, когда пожаловалась на “прострел” в спине. Она рассказывает о приготовлении пищи и уборке своего дома в течение дня в рамках своих обычных занятий, но не может связать «прострел» с определенным действием. Она попыталась облегчить боль кокаином перед сном. В 2-3 часа следующего утра пациентка проснулась от «мучительной боли» и не смогла встать с постели. Она была доставлена на машине скорой помощи в местную больницу и впоследствии госпитализирована для дальнейшего обследования.
Больная описала боль в поясничной области внизу справа, в правом бедре и болезненностью в животе. Она отрицала недержание мочи/кала, седловидную парестезию и слабость нижних конечностей. Были выполнены КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием и КТ поясничного отдела позвоночника, которые обнаружили платиспондилию L4, представляющее тяжелый компрессионный перелом. Ее мануальный терапевт связал причину повреждения с ее первоначальной производственной травмой из-за измененной биомеханики позвоночника, ведущей к предрасположенности к последующим компрессионным переломам и другим травмам позвоночника. Последовавшая платиспондилия тогда представляет собой юридический медицинский термин в системе компенсационных выплат по поводу «косвенной травмы» работника. Этот термин означает, что платиспондилия является следствием первоначальной травмы.
Обследование. Первоначальные проявления: активные движения в поясничном отделе позвоночника стимулируют усиление боли в пояснице и копчике (8/10). Тест на выпрямление правой ноги стимулирует выраженную боль в пояснице и копчике, простирающуюся до правого бедра (8/10). Тест на выпрямление левой ноги стимулирует выраженную боль в пояснице и копчике, распространяющуюся на левое бедро (9/10). Компьютерное мышечное тестирование выявило слабость разгибателей левого бедра. Анкета по инвалидности показала 145/150 баллов в общем, отдельно по функциональным показателям 85/90, по психосоциальным критериям 60/60.
Результаты обследования. Предыдущие снимки, используемые для сравнения: переднезадняя и боковая проекция рентгенограммы поясничного отдела позвоночника за предыдущий год выявила левосторонний сколиоз без компрессионного перелома. На переднезадней и боковой рентгенограммах поясничного отдела позвоночника 3-х летней давности левосторонний сколиоз без компрессионного перелома. Первая травма – февральский снимок: рентгенография поясничного отдела позвоночника: 1. Имеется новая минимальная компрессионная деформация тела L2, давность не установлена. 2. Имеется новая компрессионная деформация тела позвонка L3 с примерно 15%-ой потерей высоты спереди, неопределенной давности. 3. Компрессионная деформация тела позвонка L5 4. Диффузная остеопения на КТ поясничного отдела позвоночника: 1. Неопределенной давности умеренные сдавления верхней замыкательной пластинки на уровне L2 и L3 тел позвонков, аналогичные тем, которые видели на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника. 2. Верхнее и нижнее сдавления замыкательных пластин на уровне L5. 3. Другие результаты включают: а) Диффузно деминерализованные костные структуры. б) Грыжа Шморля на верхней замыкательной пластинке L1. в) Многоуровневая потеря высоты межпозвоночного диска. Выпячивание диска с утолщением желтой связки и фасеточные артропатии на разных уровнях в поясничном отделе позвоночника. Степень сужения позвоночного канала от легкой до умеренной на уровне L4-L5. Многоуровневый спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. Вторая травма – мартовский снимок: КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием: 1. Клиновидный компрессионный перелом L4 с 70%-ой потерей высоты тела позвонка, новый перелом со времени предыдущей КТ. 2. Умеренно повышенная потеря высоты компрессионного перелома L2 с момента предыдущей КТ. 3. Стабильные компрессионные деформации на уровне L3 и L5. КТ поясничного отдела позвоночника: 1. Неопределенной давности депрессии верхних замыкательных пластин L2 и L3. 2. Верхние и нижние депрессии торцевой пластины на уровне L5. 3. Другие выводы: костные структуры диффузно деминерализованы, узел Шморля на верхней торцевой плите L1, многоуровневая потеря высоты межпозвонкового диска. Выпячивание диска с утолщением желтой связки и фасеточная артропатия на различных уровнях в поясничном отделе позвоночника. Степень сужения позвоночного канала от легкой до умеренной на уровне L4-L5. Многоуровневая фасеточная артропатия в поясничном отделе позвоночника.
Дифференциальная диагностика. Травмы, метастатическая болезнь, инфекции.
Диагноз. Платиспондилия
Диагноз на основании КТ.
Лечения и последующее наблюдение.
Первая линия терапии – это назначение оральных аналгетиков, для купирования хронической боли. Пластика позвоночника, такая как кифопластика или вертебропластика, остается спорным решением, но может быть рассмотрено для пациентов с постоянной, изнурительной болью. Эти процедуры включают в себя размещение костного цемента в перелом позвонка для повышения стабильности и прочности.
Обсуждение.
Платиспондилия представляет собой тяжелый компрессионный перелом, со значительной потерей высоты тела позвонка в результате значительного осевого напряжения в переднем отделе позвоночника. Наличие платиспондилии в отсутствие значительной острой травмы подчеркивает роль влияния предыдущей травмы спины. Травма вызвавшая остеонекроз позвонка изменяет биомеханику позвоночника, что облегчает будущие переломы. Эта пациентка пострадала от первоначальной травмы спины во время работы, что привело к компрессионным переломам поясничного отдела позвоночника.
https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=1a6ab6fc-6aa2-4a37-b23d-b83643360b49