Мужчина 32 лет около двух недель назад заметил два узелка красно–вишневого цвета, выступающих из–под кожицы ногтей (эпонихия) указательного и большого пальца левой кисти. Появление воспалительных элементов связывает с травматизацией, полученной во время маникюрных манипуляций, когда из–под роговой каемки эпонихия появились капли крови. Дезинфицирования травмированных участков не проводил. Отмечал легкую болезненность при касании, в последующем сопровождавшую процесс в течение всего периода болезни. Периодически пытался зубочисткой отслаивать от ногтевой пластинки опухолевидное образование, увеличивающееся в размерах. На указательном пальце воспалительный узелок пациент удалил самостоятельно, однако на большом пальце кисти (рис. 4) увеличившийся до размеров горошины грибовидный элемент беспокоил пациента болезненностью. Наблюдалось отделяемое кровянисто–гнойного характера, превращающееся в корки, что послужило поводом для обращения пациента к дерматологу. В анамнезе имеются данные о перенесенном фурункулезе.
Физикальное обследование. На большом пальце левой кисти из–под эпонихия в центральной его части и ближе к левому желобку выступает воспалительное полусферическое образование (рис. 5) в виде узла величиной 0,5х1,5 см2, с блестящей поверхностью, на которой определяются единичные грануляции. По периферии ногтевого валика с переходом на кожные покровы дистальной фаланги большого пальца отмечается в виде венчика полоска застойно–синюшного характера. При надавливании сверху из–под образования выделяется кровянистая слизистая субстанция. Консистенция образования мягкая. Элемент легко отслаивается по всей поверхности прилегания к валику и луночке ногтевой пластинки, что позволяет вычленить тканевую «ножку», на которой зафиксирован весь элемент. Луночка, как и вся ногтевая пластинка, не изменены, обычной окраски.
Субъективно при пальпации образования наблюдается умеренная болезненность.
Диагноз: пиогенная гранулема.
Обсуждение. Описана впервые в 1897 г. Понсе и Дором.
Этиопатогенез. О природе пиогенной гранулемы (син. ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема) до сих пор высказываются различные точки зрения. Некоторые авторы считают, что это своеобразный вариант пиодермии, другие – полагают, что это гранулематозный процесс, ряд исследователей относят данное заболевание к доброкачественным сосудистым опухолям – гемангиомам. В некоторых случаях роль травмы и последующее инфицирование очага не вызывает сомнений, однако переоценивается, поскольку, по имеющимся статистическим данным, предшествующие травмы отмечаются в среднем у 8% больных.
В пользу гемангиом, как правило, свидетельствуют данные гистологических исследований, а гранулематозного процесса и сходство с ним – в случаях изъязвления опухоли и присоединения воспалительных и гнойных явлений.
Более убедительны, по–видимому, доводы тех авторов, кто причисляет ботриомикому к особому клинико–анатомическому варианту капиллярной гемангиомы, учитывая ее тенденцию к экзофитному развитию. Пиогенная гранулема у мужчин и женщин может встречаться с одинаковой частотой. Характерным признаком является экзофитный рост с образованием узла мягкой или эластической консистенции. Размеры варьируют: от 0,2 до 3,5 см в диаметре, изредка гигантские. В 30% случаев образование располагается на ножке. Гладкая или дольчатая поверхность узла нередко покрыта кровянисто–серозно–гнойными корками. Пальпация узлов обычно безболезненна. Они легко травмируются и длительно кровоточат, склонны к изъязвлению. Носят солитарный характер, располагаются на тыле кистей и стоп, в области околоногтевых валиков, на коже лица. Не сопровождаются регионарным лимфаденитом.
Гистопатология. Гистологическая картина во многом зависит от давности заболевания. Морфологическим субстратом чаще является гипертрофическая капиллярная ангиома, реже – простая капиллярная и совсем редко – кавернозная. В области «ножки» опухолевидного образования эпидермис утолщен, образует вокруг неё «воротничок», что считается патогномоничным признаком. В верхнем полюсе опухоли эпидермис истончен.
Дифференциальный диагноз обычно не представляет какой–либо трудности. Проводится с вегетирующей пиодермией, меланомой, саркомой Капоши, ангиосаркомой, гломусной опухолью, кератоакантомой, шиповидноклеточной эпителиомой.
Лечение: лазеро– или хирургическое иссечение опухолевидных образований. По показаниям – лучевая терапия.
В представленном случае диагностика пиогенной гранулемы (ботриомикомы) не представляет каких–либо трудностей, если учитывать анамнестические и клинические аспекты данной клинической ситуации. Патогистологическое исследование, проведенное после иссечения опухолевидного образования, может снять сомнения лечащего врача.