Информационно-образовательнный портал
для врачей при поддержке ведущих
медицинских вузов Санкт-Петербурга

Информационно-
образовательнный
портал для врачей

Осложнения РХПГ

Введение

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) была впервые выполнена в 1968 году. В настоящее диагностическая и различные виды терапевтической РХПГ проводятся во многих клиниках. Однако выполнение данного вмешательства может быть связанно с развитием тяжелых осложнений и даже приводить к летальному исходу. Процент осложнений варьирует от 4,0 % до 4,95 % [8, 9], а в группе эндоскопической папилосфинктеротомии (ПСТ) достигает 9,8 % [3]. В одном из исследований процент осложнений и летальных исходов, связанных с диагностической и терапевтической РХПГ достоверно отличается, и составлял 1,38 % и 0,21 %; и 5,4 % и 0,49 % соответственно [8]. Виды возможных осложнений и ряд соображений по их профилактики будут изложены в данном обзоре.

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % -1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2х дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman M.L., et.al., [4] показало, что факторами независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Нам этот список кажется слишком длинным и не во всем оправданным. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel J.H., в свою очередь сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот ассоциирована с меньшим риском развития панкреатита чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы стараемся не выполнять ее у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Это конечно технические моменты как: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС и фармакотерапия. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12 часовой инфузии (3 mg соматостатина на 500 мл физиологического раствора) начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 ?g на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских ученных посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 ?g) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 ?g внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение

Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота даннойго осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать ее завершение и экстракцию конкреметов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек возникающий при манипуляции на соске приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Перфорация

Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Биллирот-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулирную перфорацию и дуоденальную (отдаленую от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путем активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения.

Холангит и другие инфекционные осложнения

Холангит встречается в 0,57 %-0,87 % [8, 9] случаев и 1,0 % в группе ПСТ [3]. Факторами риска развития данного осложнения являются маленькие размеры устья БДС, механическая желтуха, стриктуры злокачественного характера, не обеспечение адекватного оттока желчи [3, 8]. Методом профилактики является применение антибиотиков. И хотя анализ не продемонстрировал преимуществ рутинного введения антибиотиков при РХПГ [5], их применение вполне оправдано у лиц с холангитом или факторами риска его развития [12]. Должны применяться антибиотики покрывающие наиболее вероятную флору желчевыводящих путей — грамм отрицательные кишечные микроорганизмы, энтерококки и Pseudomonas. Важнейшую роль в профилактике инфекционных осложнений играет обеспечение стерильности используемых инструментов.

Выводы

Была прослежена четкая взаимосвязь между опытом эндоскописта и количеством наблюдаемых осложнений. Врач, выполняющий более одной сфинктеротомии в неделю, имеет статистически достоверное меньшее количество осложнений, чем таковой выполняющий меньшее количество процедур [3]. Врач, выполняющий глубокую селективную канюляцию желчевыводящих протоков у более 80% пациентов, считается достаточно овладевшим техникой РХПГ для ее самостоятельного выполнения. По данным одного из исследований для достижения такого уровня среднему обучающемуся необходимо выполнить более 180 РХПГ под контролем опытного специалиста [7]. По нашему мнению пациенты нуждающиеся в этом обследовании должны быть сконцентрированы в одном двух лечебных учреждениях (в зависимости от территориальной доступности), где более опытные специалисты выполняющие большое количество процедур смогут обеспечить высокий процент успеха и низкий уровень осложнений диагностической и терапевтической РХПГ.

Литература

  1. Andriulli A, Leandro G, Niro G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2000;51:1-7.
  2. Arvanitidis D., et al. Can Somatostatin Prevent Post-ERCP Pancreatitis? Results of a Randomized Controlled TrialJ Gastroenterol Hepatol 19(3):278-282, 2004.
  3. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PT et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18.
  4. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.
  5. Harris A, Chan CH, Torres-Viera C, et al. Meta-analysis of antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 1999;31:718-24.
  6. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999;126:658-65.
  7. Jowell PS, Branch S, Affronti J, Bute BP, Browning CL, Baillie J. At least 180 ERCPs are needed to attain competence in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1996;43:314-314.
  8. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.
  9. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96:417-23.
  10. Poon R., T-P., et al. Intravenous bolus somatostatin after diagnostic cholangiopancreatography reduces the incidence of pancreatitis associated with therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures: a randomised controlled trial. Gut. 2003;52:1768-1773.
  11. Siegel J.H., Cohen S.A., Kasmin F.E. Sphincterotomy techniques. Professional Communications, Inc., 1997. 42 p.
  12. Thompson B.F., Arguedas M.R., Wilcox C.M. Antibiotic prophylaxis prior to endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with obstructive jaundice: is it worth the cost? Aliment Pharmacol Ther 2002 Apr;16(4):727-34.