Столбняк вызявается тетаноспазмином — экзотоксином Clostridium tetani. Заболевание проявляется генерализованным спазмом мускулатуры, что может приводить к дыхательной недостаточности и требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и проведения ИВЛ. Некоторые исследования подтверждают, что магнезиальная терапия является эффективным лечением при столбняке, однако ее безопасность до настоящего времени является предметом дискуссии. В данной статье представлено три клинических случая назначения магнезиальной терапии пациентам с тяжелым течением столбнячной инфекции.
Все три пациента были госпитализированы в отделение интенсивной терапии с генерализованным мышечным спазмом и дыхательной недостаточностью, где находились на ИВЛ. С целью седации пациенты получали комбинацию пропофола и клонидина. Гипотония корректировалась с помощью длительной внутривенной инфузии норэпинефрина.Эффективность терапии определялась при ежедневной оценке ригидности мышц и возможности спонтанного дыхания при пробуждении. При сохранении ригидности доза повышалась на 10-15%, при значимом снижении ригидности дозу снижали на 10-15%.
Случай 1
Пациент 50-ти лет поступил в отделение интенсивной терапии с генерализованным мышечным спазмом, эпистотонусом и респираторным дистресс-синдромом. В анамнезе у пациента злоупотребление алкоголем, употребление внутривенных наркотиков и хронический вирусный гепатит С. Вакцинация от столбняка проводилась в детстве и в возрасте 20-ти лет. При поступлении в отделение интенсивной терапии пациенту была выполнена интубация и проводилась ИВЛ. Антибиотикотерапия включала в себя меропенем, ванкомицин и метронидазол. Позднее у пациента развилась пневмония, ассоциированная с Enterobacter cloacae, в связи с чем к лечению были добавлены гентамицин и колистин.
вследствие гипотонии в течение 5 дней проводилась инфузия норэпинефрина.
Снижение ригидности мышц наблюдалось в течение нескольких часов после начала инфузии магнезии. Однако в дальнейшем положительный прогресс отсутствовал и магнезиальная терапия продолжалась в общей слодности 26 дней, с обще дозой магезии 337 г. Все это время проводился контроль плазменной концентрации магния, которая находилась в диапазоне 3-4 ммоль/л. Пациент был выписан из отделения интенсивной терапии через 30 дней в стабильном состоянии.
Случай 2
Пациент 77-ми лет был доставлен в отделение интенсивной терапии с генерализованным мышечным спазмом. Неделю назад он получил травму правой ноги, в следствие чего в области повреждения наблюдались отек, покраснение, болезненность при пальпации. Вакцинация от столбняка не проводилась более 20 лет.
При поступлении была проведена интубация, начата ИВЛ, назначены седативные, обезболивающие препараты и цисатракурий болюсно. Антибиотикотерапия включала цефтриаксон и метронидазол. На 8ой день лечения ригидность мышц сохранялась, в связи с чем была начата инфузия магнезии. Через несколько часов почле начала инфузии ригидность значительно снизилась и миорелаксант был отменен. Плазменная концентарция магния колебалась в пределах 4-4,5 ммоль/л. ИВЛ была прекращена на 14й день госпитализации, магнезиальная терапия — на 16й день. Пациент был выписан из отделения интенсивной терапии на 22ой день в стабильном состоянии.
Случай 3.
30-летний мужчина был доставлен в отделнение интенсивной терапии с диагностированной столбнячной инфекцией, проявляющейся генерализованным спазмом, тризмом и дисфагией. За три дня до манифестации заболевания пациент внутривенно вводил героин, используя нестерильную иглу. Вакцинация проводилась более 10 лет назад. При поступлении гемодинамика была стабильной. Инфузия магензии была начата незамедлительно, и в течение 3-4 часов от начала отмечалось улучшение. Общая длительность магнезиальной терапии составила 26 дней. антибиотикотерапия включала меропенем, ванкомицин, метронидазол. ИВЛ была прекращена на 28ой день госпитализации, на 32ой день пациент был выписан в стабильном состоянии.
Триггером патофизиологических нарушений при столбняке является тетаноспазмин. Он проникает в нервную систему на уровне нервно-мышечных соединений, с помощью ретроградного аксонального транспорта достигая центральной нервной системы. Тетаноспазмин связывается с мембранными рецепторами пресинаптических нервных окончаний и блокирует высвобождение тормозящих медиаторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глицина. Вследствии недостатка тормозящих воздействий развиваются мышечный спазм, ригидность и гиперреактивность симпатической нервной системы.
Магнезия блокирует кальциевые каналы нервно-мышечных синапсов, тормозит высвобождение катехоламинов, расширяет сосуды, а также имеет противосудрожное действие. Все эти свойства позволяют эффективно контролировать спазм мускулатуры при столбняке. Применение магнезии может приводить в временной мышечной слабости или параличу, а также к снижению симпатергических влияний, вазодилатации, падению АД и снижению ЧСС.
Существует много клинических исследований, подтверждающих эффективность магнезиальной терапии. Показано, что магнезия при столбнячной инфекции снижает потребность в миорелаксантах и прператах, влияющих на гемодинамику, но не оказывает влияние на уровнь смертности и потребность в ИВЛ. Однако существующий риск нежелательных эффектов не позволяет рекомендовать препарат, как терапию первой линии.
В трех описанных случаях пациенты получали высокую дозу магнезии в течение длительного времени без нежелательных эффектов. Авторы исследования полагают, что длительная магнезиальная терапия высокими дозами может быть безопасной при тщательном титровании дозы и контроле за состоянием пациента, однако на данный момент недостаточно исследований, которые могли бы подтвердить безопасноть такой стратегии.
https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/1752-1947-4-100