Информационно-образовательнный портал
для врачей при поддержке ведущих
медицинских вузов Санкт-Петербурга

Информационно-
образовательнный
портал для врачей

Грибковые поражения гладкой кожи

Первое клиническое наблюдение. У мужчины 39 лет, военнослужащего наблюдаются воспалительные явления в области паховых и межягодичных складок, поражение свода и ногтевых пластинок левой стопы. В течение последних 4–6 недель процесс резко обострился в пахово–мошоночной области и на ягодицах, где усилился зуд, шелушение в очагах, которые активно распространялись по периферии, что пациент связывает с повышением температуры воздуха в целом (потливость) и условиями труда (водитель) – длительное пребывание в сидячем положении. Использование кортикостероидной мази давало лишь временное облегчение: уменьшало зуд, воспалительную реакцию кожи. При осмотре у пациента были выявлены другие клинические признаки заболевания. На своде левой стопы процесс локализуется в течение последних пяти лет, обостряется при ношении теплой и непроветриваемой обуви, усиливающей потливость стоп. Изменения ногтей левой стопы отметил около десяти лет назад.

Пациент не придавал значения поражению ногтевых пластинок левой стопы, объясняя это возможной травматизацией ногтей во время физических нагрузок (игра в футбол). К дерматологу обратился с целью уточнения диагноза и лечения.

Физикальное исследование. В паховых складках с переходом на внутренние поверхности бедер располагаются очаги воспаления (рис. 8) с явлениями инфильтрации застойно–красного цвета, с четкими границами, округло–овальных очертаний, по периферии которых располагаются лентикулярные папулы, некоторые из них располагаются изолированно на видимо здоровой коже.

Поверхность очагов покрыта отрубевидными чешуйками; кожа в области складок белесоватого вида. В перианальной области с переходом на кожу ягодиц (рис. 9) имеются аналогичные воспалительные очаги, с четко очерченными границами за счет периферического валика, образованного лентикулярными папулами.

https://www.rmj.ru/data/articles/Image/t16/n23/1559-4.gif

Края очагов носят выраженный фестончатый характер, местами образуют сегменты, кольца. На поверхности очагов поражения наблюдаются явления десквамации за счет мелко– и средне–пластинчатых чешуек. Инфильтрированный очаг (рис. 10) в области свода левой стопы величиной до ладони ребенка, с нечеткими границами, блестящей поверхностью, на фоне которой определяются милиарноподобные везикулезные элементы, располагающиеся в пределах эпидермиса и не выступающие над поверхностью кожи.

Кожный рисунок стопы несколько утрирован, белесого вида за счет наслоения отрубевидных чешуек. Ногтевые пластинки левой стопы изменены в различной степени (рис. 11). На 4–м и 5–м пальцах отмечается тотальное поражение ногтей в виде утолщения пластинок за счет подногтевого гиперкератоза, поверхность ногтей шероховатая, бугристая, сероватого цвета. На 1, 2 и 3–м пальцах наблюдается латеральное поражение, где ногти имеют желтоватую окраску, со свободного дистального края несколько утолщены. Ногтевой валик большого пальца в латеральных отделах и в области эпонихия инфильтрирован, застойно–красного цвета. Остальные ногти не изменены. Волосы без особенностей. Субъективно отмечается зуд в пахово–мошоночных и ягодичных областях. При бактериоскопическом исследовании очагов и пораженных ногтей выявлен мицелий патогенных грибов; при культуральном – рост Trichophyton rubrum.

https://www.rmj.ru/data/articles/Image/t16/n23/1559-5.gif

Диагноз: руброфития гладкой кожи и ногтей левой стопы.

Второе клиническое наблюдение. Мужчина 58 лет в течение 15 лет страдает грибковым заболеванием паховой и ягодичной области. Микотическая природа процесса подтверждена лабораторными исследованиями в КВД по месту жительства. Наблюдает обострения заболевания в летнее время. В 2000 году получал пульс–терапию недельными курсами (№3) известного системного антимикотика с временным успехом: разрешились воспалительные явления на ягодицах, однако в течение года после лечения стал вновь отмечать появление узелков на бедрах. Элементы сливались, образовывая зудящие, обширные очаги поражения с центробежным ростом. Последние два года отмечает вовлечение в процесс мошонки. Первый месяц лета с.г. занимался самолечением, проводя аппликации «пасты Теймурова» на кожные покровы мошонки. Активизировалось воспаление, усилился зуд, появилось жжение, шелушение, в связи с чем обратился к дерматологу.

Физикальное исследование. На коже внутренних поверхностей бедер симметрично располагаются обширные очаги воспалительной инфильтрации, с четко очерченными краями, в виде дуг, сегментов валикообразно–образующихся при слиянии лентикулярных папул, подчеркивая центробежный характер кожного процесса. Поверхность очагов застойно–красного цвета, с десквамацией отрубевидными чешуйками. На мошонке процесс носит подострый воспалительный характер: кожа истончена, лоснится, местами эрозирована, с явлениями экссудации, складчатая, розовато–красного цвета (рис. 12). Субъективно беспокоит зуд в очагах на бедрах и жжение в области мошонки. Из чешуек с очагов на бедрах выявлен мицелий патогенных грибов. Результаты культурального исследования не получены.

https://www.rmj.ru/data/articles/Image/t16/n23/1559-6.gif

Диагноз: грибковое поражение гладкой кожи, аллергический дерматит мошонки.

Обсуждение. Грибковые заболевания кожи представляют собой широко распространенные и хорошо известные дерматозы, которыми страдает пятая часть населения земли, что обусловливает актуальность изучения клинических случаев, связанных с данной проблемой. Дерматофитиями – поверхностными микозами кожи, волос и ногтей болеют около трети больных, обращающихся к дерматологу.

Этиопатогенез. Это весьма контагиозные микозы, заражение которыми происходит от больного человека или животного. Возбудителями дерматофитий являются облигатно–патогенные грибы, способные разрушать кератин из родов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Высокая заболеваемость поверхностными микозами обусловлена рядом экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным относятся: повреждение целостности кожного покрова (микротравмы, трещины и др.); профессиональные особенности труда (военнослужащие, шахтеры и др.); климатические условия (жаркий, влажный либо холодный климат, вынуждающий больного носить теплую, непроветриваемую обувь).

Эндогенными факторами являются: прием иммуносупрессивных препаратов (антибиотики, кортикостероиды и др.); фоновые состояния (ожирение и сахарный диабет, патология стопы, вегетативный гипергидроз и др.); иммунодефицитные состояния (ВИЧ–инфекция, атопический статус и др.); возрастные особенности пациентов (преимущественно дети и пожилые люди). В настоящее время существующие классификации систематизируют дерматофитии в зависимости от вида (группы) возбудителя либо от локализации процесса.

Дерматофитии гладкой кожи и складок вызываются Trichophyton rubrum (руброфития гладкой кожи), либо Microsporum canis (микроспория гладкой кожи), иногда наблюдаются зоонозные микозы гладкой кожи. В крупных складках могут паразитировать как Tr. rubrum, так и Epidermophyton flocossum, кроме этого, в этих областях наблюдаются случаи кандидоза. Клиническими признаками грибкового поражения гладкой кожи являются кольцевидность и эксцентричность роста очагов поражения с образованием колец, дуг. Сливаясь между собой, очаги образуют шелушащийся в центре крупный эритематозный очаг с фестончатыми краями, состоящими иногда из папул, образующими своеобразный валик.

При таком течении процесса у пациентов можно наблюдать сочетанное поражение стоп или кистей, а также онихомикоз. Микроспорией, как правило, страдают дети, контактирующие с больными животными. Этот процесс на гладкой коже представлен многочисленными нумулярными очагами, сочетающимися нередко с поражением волосистой части головы.

Дерматофитии крупных складок представлены эритематозными очагами, с полициклическими валикообразными краями локализующимися в основном в паховых областях, где процесс может переходить на внутреннюю поверхность бедер. Кандидозные поражения крупных складок сопровождаются эрозированностью, мацерацией, образованием трещин в глубине складок и наличием отсевов за пределами воспалительных очагов.

Дерматофитии волосистой части головы в основном вызываются M. canis, которым от котят, кошек и собак заражаются чаще дети при непосредственном контакте или через предметы, содержащие шерсть. Процесс представлен очагами от 0,3 до 1 см (иногда более крупными, до 5 см) в диаметре округлых и овальных очертаний, с обломанными волосами на 4–5 мм над уровнем кожи («стригущий лишай»). Поверхность пораженных участков покрыта чешуйками серовато–белого цвета («микоз серых пятен»).

Дерматофитии стоп в основном вызываются Tr. rubrum или Tr. mentagrophytes (var. interdigitale), реже другими дерматофитами. Руброфития стоп – это, как правило, с эпидемиологической точки зрения, «семейный процесс», когда через обувь, одежду, предметы общего пользования заражение происходит от одного из членов семьи, страдающего микозом. В хронический процесс вовлекаются обе стопы, нередко ногтевые пластинки, затем может наблюдаться поражение кисти (рабочей). У специалистов это состояние имеет название «синдрома двух стоп и одной кисти».

Пораженная стопа при руброфитии имеет вид «мокасина»: как бы обута в мокасин, представленный эритемой, гиперкератозом и десквамацией. «Донорами» Tr. mentagrophytes (эпидермофития стоп) являются посетители бассейнов, саун, бань, спортивных залов, т.е. мест общего пользования. Для клинической картины эпидермофитии стоп характерна межпальцевая локализация. В дебюте – между третьим и четвертым пальцами, где наблюдается трещина, окаймленная отслаивающимся эпидермисом, с последующим переходом центробежно развивающейся эритемы на тыл в области проксимальных фаланг стопы. Субъективно наблюдается болезненность пораженной области. Присоединение вторичной бактериальной инфекции сопровождается неприятным запахом.

Дерматофитиями ногтей (онихомикозами) страдает около 5% взрослого населения РФ. Поражение ногтей стоп наблюдается в 3–7 раз чаще, чем кистей. Tr. rubrum – основной патогенный гриб, вызывающий данную патологию ногтей.

В зависимости от места дебютного внедрения возбудителя различают три клинические формы онихомикоза: дистально–латеральная, проксимальная и поверхностная. Дистальная – наиболее частая форма, преобладает у пожилых (после 65–70 лет), когда замедляется рост ногтя на 50% и инфекция, внедрившись в дистальную часть ногтя, активно распространяется к его корневой зоне. Клинически отмечается утрата прозрачности, в ногте появляются желтые и беловатые пятна, наблюдается подногтевой гиперкератоз. Более редкая – проксимальная форма онихомикоза возникает при внедрении гриба через проксимальную зону в области валика. Белесоватые и желтые оттенки, наблюдаемые в ногтевой пластинке, возникают у ее корня в проксимальной зоне. Поверхностная форма сопровождается пятнами на поверхности ногтя, чаще белесыми. При поражении всех отделов ногтевой пластинки речь идет о тотальном онихомикозе.

Диагностика поверхностных микозов кожи и ее придатков основывается на следующих принципах: изучение эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, применение люминесцентного метода (лампа Вуда), КОН–теста (микроскопии), использование культурального метода (посев) и ПЦР–диагностика (дуплекс–тест с целью выявления Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes).

Лечение дерматофитий предусматривает: применение системных и местных антимикотиков, удаление пораженных структур кожи (чешуйки, ногти, волосы), лечение сопутствующих заболеваний, комбинированную терапию онихомикозов, использование поддерживающей терапии.

 

Профилактика. Высокая заболеваемость микозами требует соблюдения принципов профилактики грибковых заболеваний кожи. В их числе: санация источника микотической инфекции, устранение факторов ее передачи и воздействие на восприимчивый коллектив, что подразумевает устранение факторов, провоцирующих внедрение и развитие микозов, а также профилактическое использование местных антимикотиков и антисептиков.